Werbalna Dyspraksja

Kluczowe czynniki, które należy wziąć pod uwagę w  terapii rozwojowej werbalnej dyspraksji:

1. To zaburzenie dynamiczne. Jest zaburzeniem składania elementów werbalnych, a nie ich produkowania. Głównym problemem jest składanie elementów (np. głosek w wyraz, słów w zdanie). Osoba może być w stanie wydać określony dźwięk lub określoną samogłoskę ale ma problemy z połączeniem ich w sylabę. Dla starszych lub mniej zaburzonych dzieci problemem może być  złożenie słów w zadania  lub ułożenie zdań w krótkie opowiadanie.  Jeżeli chodzi o czytanie dziecko może  wiedzieć jakie litery „mówią” dane dźwięki ale   nie są w stanie złożyć  ich razem w słowo.  Dziecko może też rozpoznawać całe słowo ale nie być w stanie zrozumieć jak litery układają się aby je stworzyć.
2. Wiele czynników, szczególnie presja komunikacyjna i zbyt dużo informacji (znaczenie +  gramatyka + trudność dźwięków + trudność słownictwa  itd.), może mieć wpływ na zdolność danej osoby do produkowania określonych dźwięków, słów i zdań w danym momencie. Jeśli dziecko powiedziało coś raz, nie oznacza to, że będzie potrafiło zrobić to ponownie (zwłaszcza gdy będzie mu na tym bardzo zależało). Czyli im bardziej chce coś  powiedzieć tym trudniejsze to dla niego będzie, co z kolei spowoduje, że stanie się oporne, niekonsekwentne i zniechęcone.
3. Występują często symptomy językowe (w około 50% przypadków). Naukowcy do dzisiaj sprzeczają się czy są częścią syndromu, ale wszyscy są zgodni, że często pojawiają się obok symptomów artykulacyjnych. Mogą być bardzo podstawowe i pojawić się  wcześnie (np. wczesna gramatyka będzie opóźniona lub zaburzona) lub wystąpić później, gdy dziecko będzie starsze. Symptomy językowe w przypadku części dzieci nie pojawiają się, aż do momentu, gdy próbują one używać języka jako narzędzia (np. czytanie w celu nauki w opozycji do nauki czytania), zwykle w 4 lub 5 klasie. Niekiedy zaburzone jest również czytanie.
4. Różnice prozodyczne (akcentowanie i intonacja) są kluczowymi symptomami tego zaburzenia. Dużo dzieci dociera do punktu, gdy ich mowa jest w miarę zrozumiała ale wciąż brzmią inaczej, ponieważ ich akcentowanie lub wzorce intonacji są nietypowe. Zwykle mowa jest wolna i skandowana.
5. Mogą pojawić się inne rodzaje apraksji, między innymi apraksja oralna (wpływającą na sprawność ust) lub apraksja ruchowa (wpływająca na sprawność rąk). W takim przypadku powinno się zasięgnąć również porady fizjoterapeuty.
6. Nie jest to typowe zaburzenie fonologiczne. Objawy mogą być złożone i zmieniać się nagle i nieprzewidywalnie. Dziecko często nie będzie podążało typowymi ścieżkami rozwojowymi.

W związku z powyższym, terapia powinna:

1. Być dynamiczna. Nacisk powinien być położony na wzorce ruchowe i budowanie większych, bardziej skomplikowanych elementów. Nauka wymowy głosek  w izolacji nie jest dobrym pomysłem. Może to pozornie dawać szybkie rezultaty ale na dłuższą metę nie wpłynie pozytywnie na zrozumiałość wypowiedzi. Sylaba powinna być punktem wyjścia do terapii. Najlepszymi ćwiczeniami są te, w których system planowania oralno-motorycznego musi zaplanować jak przejść z jednego układu artykulacyjnego do drugiego. Można to osiągnąć poprzez powtarzanie prostych mających znaczenie sylab (ba-ba-ba, mu-mu-mu), przechodząc stopniowo do alternatywnych sylab, które zawierają tą samą spółgłoskę lub samogłoskę (ba-be-ba-be, be-d-be-d). Bardzo pomocna jest  również praca na wzorcach ruchowych artykulatorów.
2. Zastosuj zarówno aktywności z niższą presją komunikacyjną, aby zwiększyć automatyczność sylab/słów, które dziecko już zna (np. poprzez śpiewanie, czytanie książek i inne werbalne rutyny), jak i te z większą presją komunikacyjną. Rozszerzona i  alternatywna komunikacja (znaki, tablice obrazkowe) mogą pomóc na dwa sposoby:
   1. Zredukować presję komunikacyjną tak, aby dziecku łatwiej przychodziło mówienie.
   2. Zmniejszyć frustrację wszystkich zaangażowanych w terapię.
3. Monitoruj i (jeśli jest to uzasadnione) lecz symptomy językowe. Ucz gramatycznych końcówek słów w kolejności, które są najłatwiejsze fonologicznie nawet jeśli oznacza to odejście od standardów rozwojowych.
4. Ćwicz prozodię jak najwcześniej.  Wczesne aktywności mogą być związane z rytmem, zmianą głośności, tonem głosu. Muzyka jest wspaniała! Upewnij się, że zmieniasz rytm, aby dziecko nie zamknęło się w jednym, jednakowo akcentowanym wzorcu rytmu. Starszym dzieciom należy wyjaśniać jak ważna jest prozodia w mowie, w tym:
   1. Wzorce akcentowania, które pomagają odróżnić słowa, różne typy fraz  lub znaczenia zdań.
   2. Intonacja, która wskazuje typ zdania (pytania tak-nie, z rosnącą tonacją, oraz zdania oznajmujące ze spadającą na końcu tonacją), a także emocje mówiącego.
5.  Włącz do terapii aktywności ruchowe (np. do muzyki). Pomocna również może okazać się równoległa terapia z fizjoterapeutą lub terapeutą integracji sensorycznej.
6.  Rekomendujemy terapię tak intensywną i tak częstą, jak to tylko możliwe. Pięć krótkich sesji (np. 30 minutowych) na tydzień da  lepszy efekt niż dwie sesje 90-minutowe. Regres może pojawić się, gdy terapia jest przerwana na dłuższy czas (np. na wakacje).

Większa część terapii (np. 2-3 razy w tygodniu) powinna być przeprowadzana indywidualnie. Jeżeli prowadzona jest terapia grupowa, pomoże ona jedynie wtedy, gdy dziecko znajdzie się w grupie z tą samą diagnozą i wszystkie dzieci będą na takim samym poziomie komunikacji. Niektóre ćwiczenia nie mogą być przeprowadzane efektywnie w dużej grupie dzieci. Nie wierzcie, jeśli ktoś wam powie „nauczy się tego słuchając innych dzieci”. Gdyby tak było już dawno dziecko by się tego nauczyło.

Rady dla rodziców:

1. rodzice powinni kontynuować ćwiczenia/aktywności z niską presją komunikacyjną lub te, które są dla dziecka prawie automatyczne. Każde dziecko potrzebuje miejsca, gdzie mowa nie wymaga wielkiego wysiłku. Daj dziecku wybór („chcesz to czy to”), nie mów mu „powiedz to a dostaniesz coś w nagrodę”. Nigdy nie wymagaj od dziecka aby poprosiło o coś jeśli w góry wiesz że odpowiedzią będzie „nie”.  Nigdy nie wywieraj na dziecku presji, jeśli możesz tego uniknąć. „powiedz swoje nowe słowo cioci Marcie” wywoła katastrofę.
2. Zachęć dziecko do używania gestów, znaków, obrazków lub czegokolwiek co może mu ułatwić komunikację. To obniży presję i dziecko wcześniej zacznie się komunikować. Akceptuj przybliżenia słów, efekty dźwiękowe itp. jako komunikację.
3. Włączcie do waszego codziennego życia wiele werbalnych rutyn: ulubione książki do wielokrotnego czytania, rzeczy, które mówicie w określonych sytuacjach każdego dnia (powitania, ubieranie się lub rutyny w trakcie posiłków), ulubione piosenki lub wiersze, modlitwy etc. Co jakiś czas dawaj dziecku możliwość „uzupełniania luk” w takich rutynach: zrób krótką pauzę na końcu dobrze znanej frazy (np. wlazł kotek na ….), i zobacz czy dziecko potrafi wypowiedzieć brakujący fragment. Jeśli nie, nie przejmuj się, po prostu dokończ sam/sama.
4. Jeśli zrozumiecie część wypowiedzi dziecka, ale nie całość, powiedzcie dziecku co zrozumieliście (np. „powiedz mi jeszcze raz o tym piesku”). Będzie się czuło mniej sfrustrowane, wiedząc, że część została zrozumiana i może poprawić zdanie podkreślając część która nie została zrozumiana.
5. Bądźcie cierpliwi wobec dziecka i siebie. Jest to zaburzenie, które frustruje wszystkich. Czasami będzie wyglądało jakby przez długi czas nie było postępów (nawet przez kilka miesięcy), po czym dziecko nagle dokona progresu skokowego. Jest to naturalne w przypadku dzieci z dyspraksją.

Na podstawie:

Developmental Verbal Dyspraxia by Shelley L. Velleman, Ph.D., CCC-SLP Communication Sciences and Disorders, Elms College, Chicopee, MA 01013