Napięcie mięśniowe jest jednym z podstawowych elementów organizacji ruchu. Nie jest ono jednak wartością stałą ani cechą zależną wyłącznie od właściwości samego mięśnia. Jest wynikiem współdziałania układu mięśniowego i nerwowego, a jego poziom zmienia się wraz z dojrzewaniem układu nerwowego, przyjmowaną pozycją ciała, wykonywanym zadaniem oraz napływającymi informacjami sensorycznymi. W przypadku małego dziecka szczególnie dobrze widać, jak zmiana organizacji napięcia mięśniowego wiąże się z pojawianiem się kolejnych możliwości ruchowych.

• Noworodek- szczególny rozkład napięcia

Typowy, zdrowy, donoszony noworodek przychodzi na świat z charakterystycznym rozkładem napięcia mięśniowego. Napięcie osiowe jest względnie niskie, natomiast w obrębie kończyn obserwujemy większą aktywność mięśniową, z fizjologiczną przewagą napięcia zginaczy. Jest to obraz związany z niedojrzałością układów odpowiedzialnych za kontrolę posturalną i przeciwstawianie się sile grawitacji. Napięcie oraz odruchy dojrzewają stopniowo, w określonej sekwencji, dlatego możliwości ruchowe noworodka są zupełnie inne niż niemowlęcia w kolejnych miesiącach życia. W praktyce oznacza to, że noworodek nie rodzi się z gotową zdolnością do aktywnego utrzymywania głowy i tułowia przeciwko sile grawitacji. Kontrola tych struktur rozwija się wraz z dojrzewaniem układu nerwowego oraz zmianą sposobu organizowania napięcia mięśniowego. W pierwszych miesiącach życia obserwujemy więc stopniowe przechodzenie od mniej dojrzałego sposobu organizacji napięcia do coraz bardziej zróżnicowanej i celowej aktywności mięśniowej.

Ważne jest również to, że rozwój napięcia nie przebiega jako proste „zwiększanie napięcia całego ciała”. Zmienia się przede wszystkim jego rozkład, możliwość różnicowania aktywności poszczególnych grup mięśniowych oraz zdolność układu nerwowego do dostosowania napięcia do aktualnej sytuacji. To właśnie ta zdolność do regulacji jest kluczowa dla rozwoju ruchu.

• Od napięcia osiowego do aktywności przeciwko grawitacji

Jedną z najważniejszych zmian zachodzących w pierwszym okresie życia jest rozwój aktywności mięśniowej w obrębie osi ciała. Stopniowo wzrasta zdolność do aktywnego utrzymywania głowy, następnie tułowia, a później całego ciała w coraz bardziej wymagających pozycjach. Dziecko zaczyna wykorzystywać mięśnie nie tylko do wykonania pojedynczego ruchu, ale również do utrzymywania odpowiedniego ułożenia ciała podczas ruchu.

Wraz z dojrzewaniem układu nerwowego zwiększa się możliwość wykonywania ruchów przeciwko sile grawitacji. Dziecko przechodzi od aktywności opartej przede wszystkim na automatycznych, niedojrzałych wzorcach do coraz bardziej selektywnych i dowolnych działań. Umożliwia to unoszenie głowy, podparcia na kończynach górnych, obrotu, zmiany pozycji, przemieszczania się, a następnie przyjmowania pozycji siedzącej, czworaczej i stojącej.

Można więc powiedzieć, że rozwój motoryczny jest ściśle związany z dojrzewaniem zdolności układu nerwowego do organizowania napięcia mięśniowego w czasie i przestrzeni.

• Napięcie mięśniowe a możliwość wykonania ruchu

To właśnie dlatego zmiany w rozkładzie napięcia mięśniowego mają bezpośrednie znaczenie dla możliwości motorycznych dziecka. Aby wykonać określony ruch, nie wystarczy sama obecność siły mięśniowej. Układ nerwowy musi być zdolny do odpowiedniego uruchomienia, hamowania i różnicowania aktywności poszczególnych mięśni.

Przykładowo, aby dziecko mogło unieść głowę w leżeniu na brzuchu, potrzebuje nie tylko odpowiednich struktur anatomicznych, ale również możliwości aktywacji mięśni przeciwko grawitacji. Aby następnie utrzymać głowę i jednocześnie obrócić ją w kierunku interesującego obiektu, konieczne staje się bardziej precyzyjne różnicowanie aktywności mięśniowej. Z czasem podobne mechanizmy pozwalają na coraz bardziej złożone kombinacje ruchów kończyn i tułowia.

Rozwój motoryczny można więc rozpatrywać nie tylko jako pojawianie się kolejnych kamieni milowych, ale również jako rozwój coraz bardziej precyzyjnej regulacji napięcia mięśniowego.

• Od globalnej aktywności do różnicowania

W początkowym okresie życia aktywność ruchowa dziecka jest stosunkowo globalna. Wraz z dojrzewaniem układu nerwowego zwiększa się możliwość izolowania ruchu poszczególnych segmentów ciała i jednoczesnego utrzymywania innych jego części w odpowiedniej aktywności. Dziecko zaczyna więc coraz lepiej różnicować ruch głowy, obręczy barkowej, tułowia i miednicy.

Ma to ogromne znaczenie funkcjonalne. Dobrze zorganizowane napięcie mięśniowe pozwala na współistnienie stabilności i ruchomości– jedna część ciała może stanowić względnie stabilną bazę, podczas gdy inna wykonuje ruch. Dzięki temu możliwe stają się takie czynności jak sięganie, chwytanie, obrót, przemieszczanie ciężaru ciała czy zmiana pozycji. Nie chodzi zatem o to, aby napięcia było „jak najwięcej”. Zarówno zbyt mała, jak i nadmierna aktywność mięśniowa może ograniczać możliwość wykonania ruchu.

Kluczowa jest zdolność do odpowiedniego dozowania napięcia – adekwatnie do zadania, pozycji ciała i działania sił zewnętrznych.

• Dlaczego jest to ważne dla terapeuty?

Dla terapeuty SI oznacza to konieczność spojrzenia na napięcie mięśniowe szerzej niż tylko jako na wynik badania palpacyjnego czy wrażenie „dziecka wiotkiego” albo „dziecka mocno napiętego”. Napięcie mięśniowe ma wymiar zarówno pasywny, widoczny m.in. w oporze podczas ruchu biernego, jak i aktywny, ujawniający się podczas utrzymywania pozycji oraz wykonywania ruchu przeciwko grawitacji. W literaturze podkreśla się, że ocena hipotonii powinna uwzględniać oba te aspekty.

To rozróżnienie będzie szczególnie ważne w dalszej części artykułu. Dziecko może bowiem sprawiać wrażenie „słabego” lub mało aktywnego, ale przyczyną nie musi być samo obniżenie napięcia mięśniowego. Napięcie, siła mięśniowa, zdolność do rekrutacji jednostek motorycznych, wytrzymałość oraz kontrola ruchu są ze sobą powiązane, ale nie są pojęciami tożsamymi. Dlatego zanim terapeuta podejmie próbę „wzmacniania napięcia”, powinien zastanowić się, jaki mechanizm rzeczywiście ogranicza możliwości dziecka.

2. Skąd bierze się napięcie mięśniowe?

Aby zrozumieć napięcie mięśniowe, trzeba spojrzeć na mięsień nie jako na samodzielnie działającą strukturę, ale jako część układu nerwowo-mięśniowego. O jego aktywności decyduje przede wszystkim układ nerwowy, który nieustannie otrzymuje informacje z ciała i na ich podstawie reguluje pracę mięśni.

Podstawową jednostką odpowiedzialną za aktywację mięśnia jest jednostka motoryczna– motoneuron α wraz z włóknami mięśniowymi, które unerwia. Kiedy motoneuron zostaje pobudzony, impuls nerwowy dociera do włókien mięśniowych i uruchamia ich skurcz. Na poziomie pojedynczego włókna mięśniowego dochodzi wtedy do współdziałania miofilamentów białkowych :aktyny i miozyny, czego efektem jest wytworzenie siły.

Jednak układ nerwowy musi wiedzieć, kiedy i jak mocno mięsień powinien zostać pobudzony. Pomagają mu w tym receptory znajdujące się w mięśniach i ścięgnach.

Szczególne znaczenie mają wrzecionka mięśniowe. Informują one o długości mięśnia oraz o zmianach jego długości. Dzięki nim układ nerwowy może reagować na rozciąganie mięśnia i odpowiednio modyfikować jego aktywność. Drugim ważnym receptorem jest narząd ścięgnisty Golgiego, który dostarcza informacji o napięciu rozwijanym w obrębie jednostki mięśniowo-ścięgnistej.

Można więc powiedzieć, że napięcie mięśniowe jest efektem ciągłej wymiany informacji pomiędzy mięśniem a układem nerwowym. Mięsień dostarcza informacji o swoim stanie, a układ nerwowy na bieżąco dostosowuje jego aktywność do aktualnej pozycji i wykonywanego zadania.

I właśnie dlatego napięcie mięśniowe nie jest wartością stałą. Zmienia się podczas ruchu, zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała i może być modyfikowane przez napływające informacje sensoryczne.

3. Wrzecionko mięśniowe i narząd ścięgnisty Golgiego- jak mięsień „informuje” układ nerwowy?

Mięsień nie tylko wykonuje ruch, ale również nieustannie dostarcza układowi nerwowemu informacji o tym, co dzieje się w jego obrębie. Jest to możliwe dzięki receptorom proprioceptywnym, z których najważniejsze dla regulacji aktywności mięśniowej są wrzecionka mięśniowe i narządy ścięgniste Golgiego.

Wrzecionko mięśniowe znajduje się w obrębie mięśnia i reaguje przede wszystkim na jego rozciąganie. Informuje układ nerwowy o aktualnej długości mięśnia oraz o tym, jak szybko długość ta się zmienia. Ma to szczególne znaczenie podczas nagłego rozciągnięcia mięśnia, ponieważ pozwala na szybką odpowiedź i dostosowanie jego aktywności.

Narząd ścięgnisty Golgiego znajduje się w obrębie ścięgna, w miejscu połączenia mięśnia ze ścięgnem. Dostarcza informacji przede wszystkim o napięciu powstającym podczas pracy mięśnia.

Oba receptory przekazują więc różne, ale wzajemnie uzupełniające się informacje. Dzięki ich współpracy układ nerwowy może na bieżąco regulować aktywność mięśniową ,zwiększać ją, zmniejszać lub dostosowywać do aktualnego zadania.

Dla terapeuty SI istotne jest to, że aktywność mięśniowa i propriocepcja są ze sobą ściśle powiązane. Ruch, obciążenie i zmiana długości mięśnia dostarczają informacji czuciowej, która następnie wpływa na sposób organizowania kolejnego ruchu.

4. Jak układ nerwowy reguluje napięcie mięśniowe?

Informacja pochodząca z mięśni trafia do układu nerwowego i jest wykorzystywana do ciągłego dostosowywania aktywności mięśniowej. Nie jest to proces jednorazowy. W każdej chwili układ nerwowy „sprawdza”, w jakiej pozycji znajduje się ciało, jakie siły na nie działają i jakie zadanie ma wykonać.

Ważną rolę w tym procesie odgrywa rdzeń kręgowy, gdzie informacje z receptorów proprioceptywnych mogą wpływać na aktywność motoneuronów. Dzięki temu mięsień może szybko reagować na zmianę swojej długości czy napięcia.

Nad tym mechanizmem znajdują się struktury nadrdzeniowe, które pomagają regulować napięcie odpowiednio do sytuacji. Znaczenie mają między innymi pień mózgu, móżdżek oraz kora mózgowa. Ich współpraca pozwala nie tylko utrzymać podstawowy poziom napięcia, ale także odpowiednio go zwiększać lub zmniejszać podczas wykonywania ruchu.

Dlatego prawidłowe napięcie mięśniowe nie oznacza stałego poziomu aktywności. Najważniejsza jest możliwość jego elastycznej regulacji. Ten sam mięsień w jednej sytuacji powinien być aktywny i stabilizować ciało, a chwilę później zmniejszyć swoją aktywność, aby umożliwić swobodny ruch.

5. Sposób pracy mięśnia – skurcz koncentryczny, ekscentryczny i izometryczny

Kiedy mięsień zostaje aktywowany, jego praca może przebiegać w różny sposób. W praktyce wyróżniamy trzy podstawowe rodzaje skurczu.

Skurcz koncentryczny występuje wtedy, gdy mięsień skraca się podczas generowania siły. Jest charakterystyczny dla ruchu, w którym pokonujemy opór, np. podczas podciągania się, wstawania czy wspinania.

Skurcz ekscentryczny pojawia się wtedy, gdy mięsień pozostaje aktywny, ale jednocześnie się wydłuża. Pozwala to między innymi kontrolować ruch i „hamować” działającą na ciało siłę. Przykładem może być powolne schodzenie ze stopnia.

Skurcz izometryczny polega na utrzymaniu napięcia mięśnia bez wyraźnej zmiany jego długości. Wykorzystujemy go przede wszystkim wtedy, gdy dziecko ma utrzymać określoną pozycję lub ustabilizować ciało.

W czasie jednej aktywności wszystkie trzy sposoby pracy mięśni mogą się wzajemnie przeplatać. Dla terapeuty SI jest to ważne, ponieważ nie chodzi jedynie o wywołanie skurczu, ale o stworzenie dziecku możliwości aktywnego wykorzystania mięśni w różnych warunkach i przy różnym obciążeniu.

6. Co dzieje się z mięśniem pod wpływem regularnego obciążania?

Regularna aktywność fizyczna może prowadzić do zmian zarówno w samym mięśniu, jak i w sposobie jego kontroli przez układ nerwowy. Na początku dużą rolę odgrywa adaptacja nerwowo-mięśniowa – układ nerwowy coraz sprawniej rekrutuje jednostki motoryczne i koordynuje ich pracę. Dzięki temu dziecko może wykonywać ruch z większą siłą i lepszą kontrolą.

Przy odpowiednio dobranym i regularnie zwiększanym obciążeniu zachodzą również zmiany w obrębie tkanki mięśniowej. Mięśnie stopniowo zwiększają swoją zdolność do generowania siły i tolerowania wysiłku.

Warto jednak podkreślić, że trening siłowy nie oznacza automatycznego zwiększenia spoczynkowego napięcia mięśniowego. Ćwiczenia rozwijają przede wszystkim zdolność mięśnia do aktywnego generowania siły oraz jego współpracę z układem nerwowym.

Dlatego w pracy z dzieckiem warto myśleć nie o „podnoszeniu napięcia”, ale o rozwijaniu zdolności do aktywacji mięśni, generowania siły i dostosowywania jej do aktualnego zadania.

7. Jak wykorzystać te mechanizmy podczas zajęć SI?

Jeżeli chcemy wspierać aktywność mięśniową dziecka, najważniejsze jest stworzenie mu warunków do aktywnego pokonywania oporu i działania przeciwko grawitacji. Nie chodzi o samo dostarczenie bodźca proprioceptywnego, ale o to, aby dziecko musiało odpowiedzieć na niego własną pracą mięśniową.

Dobrym przykładem są aktywności takie jak wspinanie, czworakowanie, podciąganie, pchanie, przeciąganie czy przenoszenie przedmiotów. W takich zadaniach dziecko wykorzystuje masę własnego ciała lub dodatkowy opór, a mięśnie wykonują rzeczywistą pracę.

Warto również wykorzystywać zmiany pozycji i przejścia między nimi – np. z klęku do stania, z przysiadu do stania czy z leżenia do podporu. Są to sytuacje, w których układ nerwowy musi odpowiednio zwiększyć aktywność mięśni, skoordynować ich pracę i dostosować ją do zmieniających się warunków.

Istotne jest stopniowanie trudności. Ten sam ruch możemy wykonać z mniejszym lub większym oporem, w stabilnym albo mniej stabilnym podłożu, z wykorzystaniem różnych pozycji ciała. To właśnie odpowiednio dobrane obciążenie, a nie sama liczba bodźców, stwarza warunki do rozwoju siły i sprawności nerwowo-mięśniowej.

Najważniejszą zasadą pozostaje jednak jakość ruchu. Jeżeli dziecko wykonuje zadanie kosztem kompensacji, nadmiernego napięcia innych grup mięśniowych lub szybko narastającego zmęczenia, zwiększanie obciążenia nie będzie korzystne.

8. Nie każdy „słaby” mięsień oznacza obniżone napięcie

W praktyce terapeutycznej określenia „obniżone napięcie”, „słabe mięśnie” czy „dziecko wiotkie” bywają stosowane zamiennie, choć opisują różne zjawiska. Napięcie mięśniowe i siła mięśniowa nie są tym samym.

Obniżone napięcie może współwystępować z mniejszą siłą, ale nie musi. Dziecko może mieć prawidłową siłę mięśniową, a jednocześnie prezentować obniżone napięcie spoczynkowe. Z drugiej strony trudności w wykonaniu zadania mogą wynikać z niewystarczającej siły, ale również z problemów z regulacją napięcia i koordynacji.

Dlatego obserwując dziecko podczas zajęć, warto zwracać uwagę nie tylko na to, czy potrafi wykonać zadanie, ale także w jaki sposób je wykonuje. Czy potrafi odpowiednio aktywować mięśnie? Czy utrzymuje aktywność przez cały czas trwania zadania? Czy wykorzystuje cały zakres ruchu? Czy pojawiają się kompensacje? Czy jakość ruchu pogarsza się wraz ze zmęczeniem?

Takie spojrzenie pozwala lepiej dobrać rodzaj aktywności i obciążenia. Celem nie jest samo „zwiększenie napięcia”, ale poprawa zdolności dziecka do efektywnego wykorzystania aktywności mięśniowej podczas ruchu.

9. Propriocepcja a aktywność mięśniowa – dlaczego „ciężka praca” ma znaczenie?

Każdy aktywny ruch mięśnia dostarcza do układu nerwowego informacji proprioceptywnych. Podczas pchania, ciągnięcia, wspinania, czworakowania czy przenoszenia przedmiotów zmienia się długość mięśni oraz napięcie w obrębie mięśni i ścięgien. Informacje te trafiają do układu nerwowego i są wykorzystywane do bieżącego regulowania aktywności mięśniowej.

Z tego punktu widzenia tzw. „ciężka praca” może być wartościowym elementem zajęć SI, ponieważ łączy aktywność mięśniową z intensywną informacją proprioceptywną. Dziecko nie tylko otrzymuje bodziec, ale samo musi wygenerować siłę, aby pokonać opór lub przemieścić własne ciało.

Warto jednak pamiętać, że więcej nie zawsze znaczy lepiej. Obciążenie powinno być dostosowane do możliwości dziecka. Zbyt mały opór nie będzie stanowił odpowiedniego wyzwania, natomiast zbyt duży może prowadzić do kompensacji, pogorszenia jakości ruchu i nadmiernego zmęczenia.

Dlatego podczas planowania aktywności warto myśleć o prostym ciągu:

obciążenie → aktywacja mięśni → informacja proprioceptywna → odpowiedź ruchowa → adaptacja.

To właśnie odpowiednio dobrane doświadczenie ruchowe pozwala połączyć fizjologię mięśnia z praktyką terapii SI.

10. Jak dobierać obciążenie, aby rzeczywiście wspierać pracę mięśni?

Samo wykonanie ruchu nie zawsze oznacza, że mięśnie pracują w sposób, który chcemy uzyskać. Znaczenie ma wielkość oporu, czas jego działania oraz możliwość utrzymania prawidłowej jakości ruchu.

U dziecka obciążenie powinno być na tyle duże, aby stanowiło rzeczywiste wyzwanie, ale jednocześnie pozwalało na samodzielne wykonanie zadania. W praktyce może nim być masa własnego ciała, ciężar przenoszonego przedmiotu, opór terapeuty, guma, lina czy opór stawiany przez przyrząd.

Warto również zmieniać sposób wykonywania zadania. Ten sam ruch może wymagać większej lub mniejszej pracy mięśni w zależności od pozycji ciała, kierunku działania siły czy stabilności podłoża.

Podczas zajęć obserwujemy przede wszystkim jakość odpowiedzi dziecka na obciążenie. Jeżeli pojawiają się kompensacje, wstrzymywanie oddechu, nadmierne napięcie innych grup mięśniowych albo wyraźny spadek jakości ruchu, jest to sygnał, że zadanie może być zbyt trudne.

Dobrze dobrane obciążenie powinno wywołać aktywną pracę mięśni, ale nie odbierać dziecku możliwości prawidłowego wykonania ruchu.

11. Praktyczne wykorzystanie aktywności mięśniowej podczas zajęć SI

Aktywności wykorzystywane podczas terapii mogą w różny sposób angażować układ mięśniowy. Warto więc dobierać je nie tylko pod kątem rodzaju dostarczanego bodźca, ale również tego, jakiej pracy mięśniowej wymagają od dziecka.

Wspinanie i podciąganie wymagają pokonywania oporu własnego ciała. Angażują wiele grup mięśniowych jednocześnie i wymagają naprzemiennego zwiększania oraz zmniejszania napięcia.

Pchanie i ciągnięcie przedmiotów, mat czy dużych piłek pozwala dziecku generować siłę przeciwko zewnętrznemu oporowi. W zależności od zadania mięśnie pracują przede wszystkim koncentrycznie, ale również izometrycznie.

Czworakowanie i przemieszczanie się po różnych powierzchniach łączy pracę mięśniową z przenoszeniem ciężaru ciała. Dziecko musi aktywnie stabilizować jedne segmenty ciała, podczas gdy inne wykonują ruch.

Przysiady, wstawanie, przechodzenie z klęku do stania czy pokonywanie stopni są dobrym przykładem aktywności wykorzystujących pracę przeciwko grawitacji. W czasie tych zadań mięśnie naprzemiennie generują siłę i kontrolują ruch.

Warto także wykorzystywać zadania wymagające utrzymania pozycji, ponieważ praca izometryczna pozwala rozwijać zdolność do utrzymywania aktywności mięśniowej przez określony czas.

Najważniejsze jest jednak to, aby aktywność miała konkretny cel ruchowy i była dostosowana do możliwości dziecka. W terapii SI nie chodzi o izolowane „ćwiczenie mięśnia”, ale o stworzenie sytuacji, w której dziecko musi wykorzystać aktywność mięśniową w funkcjonalnym zadaniu.

12. Czego unikać w pracy z dzieckiem?

W pracy nad aktywnością mięśniową łatwo wpaść w pułapkę myślenia, że im więcej obciążenia i im więcej „ciężkiej pracy”, tym lepszy efekt terapeutyczny. Tymczasem odpowiedź układu nerwowo-mięśniowego zależy od wielu czynników, a najważniejsza pozostaje adekwatność bodźca do możliwości dziecka.

Nie powinniśmy również utożsamiać obniżonego napięcia mięśniowego ze słabością mięśni. Są to różne zjawiska i wymagają innej interpretacji oraz innego postępowania.

Warto unikać także mechanicznego powtarzania tych samych aktywności bez obserwowania odpowiedzi dziecka. Jeżeli podczas zadania pojawia się coraz więcej kompensacji, dziecko traci jakość ruchu, szybko się męczy lub zaczyna nadmiernie napinać inne grupy mięśniowe, zwiększanie trudności nie będzie właściwym rozwiązaniem.

Celem nie jest maksymalne obciążenie mięśni, ale uzyskanie adekwatnej, kontrolowanej i funkcjonalnej odpowiedzi ruchowej. To jakość aktywacji i możliwość jej wykorzystania w zadaniu powinny być ważniejszym kryterium niż liczba wykonanych powtórzeń czy „ilość ciężkiej pracy”.

13. Co terapeuta powinien obserwować podczas aktywności?

Podczas pracy nad aktywnością mięśniową warto obserwować przede wszystkim jakość wykonania zadania, a nie tylko jego ukończenie. To właśnie sposób, w jaki dziecko reaguje na obciążenie, dostarcza informacji o jego możliwościach.

Zwracamy uwagę na to, czy dziecko potrafi aktywnie włączyć odpowiednie grupy mięśniowe, utrzymać ich pracę przez cały czas trwania zadania i dostosować siłę do jego wymagań. Istotne jest również, czy ruch pozostaje płynny i czy dziecko potrafi kontrolować zarówno wykonanie ruchu, jak i jego zakończenie.

Warto obserwować pojawiające się kompensacje – np. nadmierne napięcie innych grup mięśniowych, usztywnianie ciała, zmianę toru ruchu czy wykorzystywanie rozpędu zamiast aktywnej pracy mięśni. Znaczenie ma także reakcja na zmęczenie. Jeżeli wraz z czasem trwania zadania wyraźnie pogarsza się jakość ruchu, może to wskazywać, że obciążenie lub czas pracy są zbyt duże.

Dla terapeuty szczególnie cenna jest obserwacja, jak dziecko dostosowuje napięcie do zmieniających się warunków. Czy potrafi zwiększyć aktywność, kiedy trzeba pokonać opór, zmniejszyć ją po jego zakończeniu i płynnie przejść do kolejnego ruchu?

Ostatecznie to właśnie zdolność do regulowania aktywności mięśniowej, a nie samo „duże napięcie”, decyduje o efektywności ruchu.

14. Podsumowanie

Napięcie mięśniowe jest dynamicznym procesem, zależnym od współpracy układu nerwowego, mięśni oraz informacji sensorycznych. Nie można utożsamiać go bezpośrednio z siłą mięśniową ani traktować jako cechy, którą można po prostu „zwiększyć” poprzez ćwiczenia.

Podczas terapii SI możemy natomiast tworzyć warunki sprzyjające aktywnej pracy mięśni, rozwijaniu siły, wytrzymałości i lepszej kontroli ruchu. Szczególne znaczenie mają zadania wykonywane przeciwko grawitacji, z oporem i z wykorzystaniem obciążenia własnego ciała.

Najważniejsza pozostaje jednak indywidualizacja. Dobrze dobrana aktywność powinna być dla dziecka wyzwaniem, ale jednocześnie pozwalać na zachowanie jakości ruchu. Terapeuta powinien obserwować nie tylko to, czy dziecko wykonało zadanie, lecz także jak organizuje napięcie, jak reaguje na obciążenie i czy potrafi dostosować aktywność mięśniową do zmieniających się warunków.

Nie wzmacniamy więc „napięcia mięśniowego” jako izolowanej cechy. Tworzymy warunki, w których dziecko może coraz skuteczniej wykorzystać swój układ nerwowo-mięśniowy do wykonania konkretnego ruchu i zadania.

Literatura

1. Miller M., et al. Identifying and Evaluating Young Children with Developmental Central Hypotonia: An Overview of Systematic Reviews and Tools. Pediatric Physical Therapy. 2024.
2. Verebes A., et al. Multicenter Consensus Approach to Evaluation of Neonatal Hypotonia in the Genomic Era: A Review. Neurology: Clinical Practice. 2023.
3. Sanger T.D., et al. Clinical Approach to the Diagnostic Evaluation of Hereditary and Acquired Neuromuscular Diseases. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2012.
4. Burns A.S., et al. Muscle Tone Physiology and Abnormalities. 2021.
5. Proske U., Gandevia S.C. The proprioceptive senses: their roles in signaling body shape, body position and movement, and muscle force. Physiological Reviews. 2012;92(4):1651–1697.
6. Macefield V.G., et al. Functional properties of human muscle spindles. Journal of Neurophysiology. 2018;120(1)
7. Moreno-Torres J., García-Roca J.A., Abellan-Aynes O., Diaz-Aroca A. Effects of Supervised Strength Training on Physical Fitness in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2025;10(2):162.
8. Strony internetowe: PubMed, PuBMed Central

Streszczenie

Rozejście kresy białej (diastasis recti abdominis, DRA) u dzieci jest zjawiskiem stosunkowo częstym, szczególnie w okresie niemowlęcym, gdzie najczęściej ma charakter fizjologiczny. Wraz z wiekiem jego utrzymywanie się może wiązać się z zaburzeniami stabilizacji centralnej oraz kontroli posturalnej.

Pomimo rosnącej liczby badań obrazowych (np. ultrasonograficznych), nadal brakuje jednoznacznych danych dotyczących funkcjonalnych konsekwencji tego zjawiska w populacji pediatrycznej.

Celem artykułu jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy oraz jego integracja z podejściem klinicznym stosowanym w terapii integracji sensorycznej (SI), w którym rozejście kresy białej rozpatrywane jest jako element szerszych zaburzeń posturalnych i sensomotorycznych.

Wstęp

Kresa biała (linea alba) jest strukturą łącznotkankową łączącą mięśnie proste brzucha. Jej integralność warunkuje prawidłowe przenoszenie sił między stronami tułowia, stabilizację centralną, kontrolę posturalną oraz funkcje oddechowe.

Rozejście kresy białej definiuje się jako zwiększenie odległości między mięśniami prostymi brzucha, wynikające z osłabienia i rozciągnięcia struktur powięziowych. W przeciwieństwie do przepukliny nie dochodzi tu do przerwania ciągłości tkanek, lecz do ich niewydolności mechanicznej (Keshwani et al., 2015).

W dalszej części artykułu przeczytasz:

Epidemiologia i charakterystyka zjawiska

DRA u dzieci nie jest zjawiskiem rzadkim. W badaniach ultrasonograficznych wykazano jego obecność u około 31,6% w grupie w wieku szkolnym (Kawalec-Rutkowska et al., 2025).

U niemowląt rozejście kresy białej jest najczęściej zjawiskiem fizjologicznym, wynikającym z niedojrzałości struktur powłok brzusznych oraz obniżonego napięcia mięśniowego. W większości przypadków ulega ono spontanicznej redukcji wraz z rozwojem kontroli posturalnej.

U części dzieci DRA może jednak utrzymywać się dłużej, co może być związane z:

• uwarunkowaniami tkanki łącznej,
• zaburzeniami napięcia mięśniowego,
• specyficzną budową ciała.

Biomechanika i znaczenie funkcjonalne

Mięśnie brzucha pełnią kluczową rolę w:

• stabilizacji kręgosłupa i miednicy,
• regulacji ciśnienia śródbrzusznego,
• wspieraniu oddychania i kontroli posturalnej (Werner & Dayan, 2019).

Z biomechanicznego punktu widzenia DRA prowadzi do:

1. zmniejszenia napięcia powłok brzusznych,
2. obniżenia ciśnienia śródbrzusznego,
3. zaburzenia synergii mięśniowej w obrębie kompleksu „core” (Thabet & Alshehri, 2019).

Konsekwencją tych zmian jest niestabilność tułowia, zwiększone obciążenie struktur kręgosłupa oraz powstawanie kompensacyjnych wzorców ruchowych.

Zaburzenia posturalne współwystępujące z DRA

U dzieci z rozejściem kresy białej często obserwuje się:

• obniżone napięcie mięśniowe,
• opóźnienia w rozwoju motorycznym,
• asymetrie ułożeniowe,
• zaburzenia stabilizacji centralnej (Bowman, 2015).

Zaburzenia te mogą wpływać na jakość ruchu, koordynację oraz rozwój funkcji lokomocyjnych, a także pośrednio na funkcje oralne i artykulację.

Perspektywa integracji sensorycznej

Z perspektywy integracji sensorycznej stabilizacja centralna stanowi fundament dla rozwoju reakcji równoważnych, planowania motorycznego oraz organizacji odpowiedzi adaptacyjnej.

Zaburzenia w obrębie ściany brzucha, takie jak DRA, mogą zakłócać te procesy poprzez obniżenie stabilności osiowej i utrudnienie integracji bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych (Jacewicz et al., 2023; Ilić-Savić et al., 2021).

W praktyce klinicznej rozejście kresy białej rzadko występuje jako izolowany problem – najczęściej współwystępuje z:

• zaburzeniami kontroli posturalnej,
• trudnościami w integracji bilateralnej,
• deficytami przetwarzania sensorycznego,
• zaburzeniami planowania motorycznego.

Znaczenie kliniczne

DRA może mieć znaczenie kliniczne szczególnie wtedy, gdy:

• utrzymuje się po 2.–3. roku życia,
• szerokość rozejścia przekracza około 2 cm (z uwzględnieniem wieku i funkcji dziecka),
• obserwuje się uwypuklenie („stożek”) podczas aktywacji mięśni,
• współwystępują zaburzenia kontroli posturalnej lub opóźnienia rozwojowe.

Należy podkreślić, że kluczowe znaczenie ma funkcja, a nie wyłącznie szerokość rozejścia. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma ocena funkcjonalna dziecka. Szerokość rozejścia kresy białej nie zawsze koreluje z poziomem kontroli posturalnej czy wydolnością mięśniową. O istotności klinicznej DRA decyduje przede wszystkim jego wpływ na funkcję – stabilizację tułowia, kontrolę oddechu oraz jakość ruchu a nie centymetry.

Implikacje praktyczne dla terapeutów SI

1.W diagnozie SI warto uwzględnić ocenę kresy białej, szczególnie u dzieci prezentujących:

• protruzję brzucha i obniżone napięcie osiowe,
• trudności w utrzymaniu pozycji siedzącej,
• szybkie męczenie się w aktywnościach statycznych,
• kompensacje posturalne (unoszenie barków, protrakcja głowy),
• zaburzenia równowagi i koordynacji bilateralnej.

Badania wskazują, że kontrola posturalna stanowi jeden z kluczowych komponentów integracji sensorycznej oraz funkcji mowy (Jacewicz et al., 2023; Ilić-Savić et al., 2021).

2.Postępowanie terapeutyczne

Postępowanie terapeutyczne powinno być dostosowane do poziomu kontroli motorycznej dziecka oraz jego możliwości funkcjonalnych.

W terapii SI należy uwzględnić:

• aktywności rozwijające stabilizację posturalną,
• aktywizację mięśni głębokich (m.in. mięśnia poprzecznego brzucha),
• ćwiczenia wspierające integrację bilateralną,
• pracę nad kontrolą posturalną w funkcji.

W początkowym etapie terapii zaleca się pracę w pozycjach niskich (leżenie tyłem, przodem, podpory), w których łatwiej ograniczyć kompensacje.

W terapii warto stosować:

• pozycje czworacze i ruchy naprzemienne,
• rotacje i turlanie,
• ćwiczenia oddechowe aktywizujące przeponę,
• aktywności angażujące układ przedsionkowy i proprioceptywny.

Kontrolowany wysiłek fizyczny może wspierać przebudowę tkanki łącznej poprzez stymulację syntezy kolagenu i poprawę właściwości mechanicznych kresy białej (Chen et al., 2025).

Wnioski

Rozejście kresy białej u dzieci nie stanowi wyłącznie problemu lokalnego. Jest elementem szerszego układu zależności obejmującego kontrolę posturalną, integrację sensoryczną oraz funkcje oralne.

Skuteczna terapia wymaga podejścia interdyscyplinarnego, obejmującego współpracę fizjoterapeutów, terapeutów SI oraz logopedów.

Bibliografia

1. Bowman, K. (2015). Diastasis recti: The whole-body solution to abdominal weakness and separation.
2. Chen, C., Zhang, H., Shen, L., He, H., Ma, Z., & Zhu, Y. (2025). Core muscle strength and stability-oriented breathing training reduces inter-recti distance. Medicine.
3. Ilić-Savić, I., Petrović-Lazić, M., & Resimić, R. (2021). Sensory integration and its significance for speech development. Medicinski pregled.
4. Jacewicz, J., Dziuba-Słonina, A., & Chwałczyńska, A. (2023). Assessment of balance parameters in children undergoing SI therapy. Children, 10(5).
5. Kawalec-Rutkowska, A., Marczak, A., & Simka, M. (2025). Linea alba width in children. Pediatric Reports.
6. Keshwani, N., & McLean, L. (2015). Ultrasound imaging in diastasis recti. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
7. Thabet, A. A., & Alshehri, M. A. (2019). Efficacy of deep core stability exercise. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions.
8. Werner, L., & Dayan, M. (2019). Diastasis recti abdominis. Current Women’s Health Reviews.
9. Denzinger, M., Stark, D., & Memmel, C. (2023). Diastasis recti in children. Applied Sciences.
10. Massery, M. (2005). Musculoskeletal and respiratory interaction in children. Journal of the Royal Society of Medicine.

Zaburzenia posturalne – perspektywa fizjoterapii i SI

Fizjoterapeuci postrzegają zaburzania posturalne jako wady postawy, związane z nieprawidłowym alignmentem, czyli położeniem względem siebie segmentów ciała, w spoczynku i w ruchu. W praktyce oznacza to odchylenie od fizjologicznych relacji między np. głową, obręczą barkową, klatką piersiową, miednicą, kolanami i stopami – w trzech płaszczyznach. Konsekwencją wad postawy, są narastające niestabilności i przeciążenia stawów, mięśni oraz problem z równowagą. Niezaprzeczalnie, dzieci z wadami postawy tj. asymetrie, skoliozy, nieprawidłowo wykształcone krzywizny kręgosłupa, wady w obrębie kończyn dolnych, klatki piersiowej, wymagają uczestnictwa w zajęciach fizjoterapeutycznych.

W terapii SI pojęcie zaburzeń posturalnych rozumiane jest szerzej – w kontekście kontroli posturalnej i organizacji reakcji ruchowych. Według L. Miller, zaburzenia posturalne (Postural Disorder-PD) przejawiają się trudnościami z adekwatną stabilizacją ciała w spoczynku i podczas ruchu, w odpowiedzi na wymagania środowiska lub zadania ruchowego. PD mogą obejmować:

• słabą równowagę,
• nieprawidłowe napięcie mięśniowe
• obniżoną kontrolę motoryczną (koordynację obustronną, funkcje okulomotoryczne, motorykę jamy ustnej),
• obniżoną siłę mięśniową i kontrolę postawy (w siadzie i w staniu, w ruchu),
• zaburzoną kokontrakcją,
• nie w pełni wykształcone reakcje posturalne oraz niezintegrowane odruchy pierwotne

W klasyfikacji L. Miller zaburzenia posturalne stanowią jedną z podkategorii Zaburzeń Motorycznych o Podłożu Sensorycznym (SBMD).

Jean Ayres w swojej koncepcji integracji sensorycznej nie wyodrębniła zaburzeń posturalnych jako osobnej jednostki diagnostycznej. Opisywała jednak trudności w zakresie kontroli posturalnej w kontekście dysfunkcji przedsionkowo-proprioceptywnych oraz zaburzeń integracji bilateralnej. Dzieci prezentujące trudności posturalne były najczęściej diagnozowane jako przejawiające deficyty w zakresie integracji bilateralnej i sekwencjonowania (Bilateral Integration and Sequencing Deficits) lub somatodyspraksji.

Trudności te manifestowały się zaburzeniami mechanizmów posturalno-ocznych, osłabioną kontrolą czuciowo-ruchową integrującą obie strony ciała, nie w pełni wykształconymi reakcjami posturalnymi (w tym reakcjami równoważnymi), obniżonym napięciem mięśniowym oraz problemami z planowaniem ruchu.

1.Napięcie Mięśniowe

Napięcie mięśniowe jest cechą charakterystyczną mięśnia i warunkiem koniecznym do funkcjonowania całego układu nerwowo-mięśniowego. Regulowany jest przez mechanizmy odruchowe i nadrzędne struktury OUN. Pełni rolę sprzężenia zwrotnego w utrzymaniu postawy ciała i w czynnościach ruchowych (Gurnfinkel 1974).Zapewnia gotowść do ruchu oraz utrzymania postawy ciała przyczyniajac sie do zachowania równowagi.

Napięcie związane jest z aktywnością wrzecion nerwowo-mięśniowych, znajdujących się we włóknach „intrafuzalnych”. Ma charakter odruchowy, kontrolowany przez wyższe ośrodki układu nerwowego.

Wyróżniamy:

• napięcie spoczynkowe (zależy od czynności odruchowej i od funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego)
• napięcie posturalne (służy do przezwyciężenia siły ciężkości i utrzymania ciała w określonym położeniu postawie i równowadze)
• napięcie wspierające (dowolne) –warunkuje podtrzymanie gotowości do wykonywania ruchów dowolnych, zwiększa ich aktywność i płynność.

Napięcie posturalne

Dotyczy tych grup mięśniowych, które są odpowiedzialne za stabilizację naszego ciała (głowy, tułowia, miednicy). Mięśnie, które nazywamy posturalnymi to mięsnie toniczne, o przewadze włókien wolnokurczliwych. Są to wolno męczące się mięśnie, które po wysiłku szybko się regenerują. Przeważają w tzw. mięśniach czerwonych, obecnych w obrębie tułowia -związane są one z utrzymaniem pionowej postawy ciała –pozycji antygrawitacyjnej.

Przykładem takich mięśni jest np. mięsień wielodzielny, część mięśnia czworobocznego grzbietu, czworoboczny lędźwi, mięśnie skośne brzucha, mięśnie mostkowo obojczykowo sutkowe.

2.Konsekwencje obniżonego napięcia mięśni posturalnych

Konsekwencje posturalno-motoryczne

Zaburzenia mechanizmu odruchu postawy, czego konsekwencją jest powstawanie kompensacji, które umożliwiają stabilizację ciała w pozycjach wyższych (siedzącej, klęku, stojącej).

W zależności od wartości napięcia posturalnego możemy wyróżnić dwa rodzaje kompensacji.

Kompensacje czynne – to strategie aktywnego sterowania ruchem, które organizm wykorzystuje, by zastąpić niedostateczne napięcie antygrawitacyjne. Widoczne są one poprzez:

• usztywnianie tułowia (przez globalną aktywację zamiast selektywnej stabilizacji), co ogranicza rotację
• tendencja do wysuwania głowy przed linię barków, wysokiego ustawiania barków, protrakcji w barkach, zwiększona kifoza piersiowa, zmniejszone przodpochylenie miednicy (Matyja, Gogola,2007)
• nadmiernie aktywizacja mięśni powierzchownych, dystalnych: zaciskanie pięści, napinanie dłoni, wchodzenie na palce, co wpływa na brak głębokiej stabilizacji i większą męczliwość
• do utrzymania równowagi wykorzystują strategię biodrową zamiast skokowej,
• zwiększają kontrolę wzrokową i koncentrację poznawczą,
• skracają czas reakcji posturalnej kosztem płynności ruchu,

Prowadzi do większego wydatku energetycznego, zmniejszonej adaptacyjności i ograniczonej jakości ruchu.

Kompensacje bierne – wiążą się z wykorzystaniem tzw. biernych struktur podporowych się poprzez blokowanie stawów w krańcowych zakresach ruchu, co oznacza, że dzieci:

•  zwiększają płaszczyznę podparcia w staniu, czworakowaniu, siadzie
• rozwijają hipermobilność i przeprosty,
• mogą nieprawidłowo ustawiać stopy (nadmierna pronacja)
• ustawiać głowę w retrakcji, miednicę w przodopochyleniu,
• może pojawić się zmniejszona kifoza piersiowa, koślawość kolan i stop
• słabe możliwości motoryczne dłoni
• problemy z koordynacją i równowagą
• słaba jakość ruchu
• problemy ze stabilizacją
• pojawiające się bóle mięśni spowodowane przeciążeniami, bóle głowy

Konsekwencje orofacjalne

• Zaburzona motoryka jęzka i jamy ustnej
• nadmierne krztuszenie się
• wady zgryzu

Konsekwencje oddechowe

• możliwe oddychanie przez usta, co może powodować niedotlenienie podaczas snu i problem z koncentracją
• nieprawidłowy tor oddechowy

Konsekwencje funkcjonalne (szkolne)

• -problemy z ruchami oczu
• -trudności z nauką czytania
• -trudności z pisaniem, kolorowaniem

Konsekwencje dla percepcji słuchowej

• deficyty integracji słuchowo-przedsionkowej
• centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD/APD) np. o podtypie zaburzeń integracji
• zaburzenia lokalizacji dźwięku
• trudności w przetwarzaniu czasowym i różnicowaniu dźwięków mowy

Ocena zaburzeń posturalnych

Obejmuje:

• obserwację równowagi: statycznej i dynamicznej
• kokontrakcji
• siły mięśni prostowników i zginaczy
• stabilizacji posturalnej w staniu np. próba Matthiasa, próba w siadzie prostym
• oceny jakości ruchu podczas chodu i zadań motorycznych
• ocena kompensacji w ciele
• oceny postawy
• ocena przystosowania posturalnego
• ocena odruchów posturalnych (odruchu prostowania głowy, amfibii, odruchu śrubowego, reakcji obronnych)
• ocena koordynacji obustronnej
• ocena funkcji wzrokowych
• ocena motoryki języka

4. Terapia

Terapia zaburzeń posturalnych prowadzona w ramach Integracji Sensorycznej (SI) nie jest terapią korekcyjną ani klasyczną fizjoterapią. Jej celem nie jest izolowane wzmacnianie czy rozluźnianie mięśni, lecz wspieranie rozwoju kontroli posturalnej poprzez stymulację i integrację systemów sensorycznych oraz poprawę organizacji reakcji ruchowych.

Terapeuta SI powinien uwzględniać w procesie terapeutycznym:

• zabawy wzmacniające mięśnie posturalne,
• działania wspierające regulację napięcia mięśniowego,
• kształtowanie reakcji posturalnych, w tym reakcji równoważnych i ochronnych,
• rozwijanie kontroli postawy,
• doskonalenie koordynacji obustronnej.

Kluczowym elementem terapii jest jej forma – powinna być prowadzona jako odpowiednio dobrana, atrakcyjna dla dziecka zabawa. Wykorzystanie motywujących pomocy oraz sprzętu do integracji sensorycznej (lub jego brak, w zależności od potrzeb) pozwala osiągać cele terapeutyczne w sposób naturalny i angażujący. Dziecko nie koncentruje się na wysiłku, lecz na zadaniu i przeżyciu ruchowym.

Świadomość postawy i planowanie środowiska terapeutycznego

Terapeuta powinien dokładnie ocenić postawę dziecka oraz jej konsekwencje. Pozwoli to na właściwy dobór pola zabawy i sprzętu, tak aby nie utrwalać ani nie pogłębiać istniejących trudności.

Przykładowo:

• przy przodopochyleniu miednicy należy ostrożnie dobierać zabawy w leżeniu na brzuchu z intensywnym unoszeniem kończyn górnych,
• przy protrakcji głowy należy unikać nadmiernego unoszenia głowy w pozycji pronacyjnej bez wcześniejszej stabilizacji tułowia.

Terapia powinna wspierać korekcyjne ustawienie ciała poprzez organizację warunków ruchowych, a nie przez mechaniczne „wymuszanie” prawidłowej pozycji.

Wzmacnianie mięśni posturalnych w terapii SI

Zabawy wzmacniające mięśnie posturalne mogą stanowić integralną część zajęć SI lub być organizowane w formie 20–30 minutowych „opowieści ruchowych”. W trakcie takiej struktury dziecko:

• wzmacnia mięśnie w osi ciała,
• rozwija kontrolę posturalną,
• poprawia równowagę,
• doskonali koordynację.

Najbardziej efektywne są zadania angażujące napięcie izometryczne mięśni, np.:

• „zabawa w złodzieja” (utrzymanie pozycji przy jednoczesnym działaniu zadaniowym),
• „przyklejanie do podłogi” (utrzymywanie stabilnej pozycji mimo prób „oderwania”).

Tego typu aktywności rozwijają stabilność osiową bez nadmiernego przeciążania struktur.

Regulacja napięcia mięśniowego

Poprawa regulacji napięcia mięśniowego opiera się na jednoczesnej stymulacji:

• układu przedsionkowego,
• proprioceptywnego,
• dotykowego.

Integracja tych systemów może być osiągana poprzez zabawy takie jak:

• podciąganie się na linie w leżeniu na brzuchu,
• turlanie po niestabilnym podłożu (np. pufy),
• podciąganie się na ławeczce,
• pokonywanie torów przeszkód (najczęściej w pozycjach niskich tj. plank, czworaki). Celem nie jest jedynie wzmocnienie, lecz poprawa jakości organizacji napięcia – jego modulacji, dostosowania do zadania oraz ekonomii ruchu.

Hierarchia rozwojowa i stopniowanie trudności

W terapii należy uwzględniać naturalną sekwencję rozwoju motoryki dużej. Oznacza to, że praca powinna przebiegać zgodnie z zasadą:

najpierw stabilność w pozycjach niskich, następnie w wyższych.

Jeżeli dziecko prezentuje niskie napięcie posturalne i w pozycjach wysokich pojawiają się kompensacje, preferowanymi pozycjami wyjściowymi są:

• leżenie na brzuchu i na plecach
• podpory,
• czworaki

Stopniowo, wraz z poprawą stabilności osiowej, wprowadza się:

• klęk,
• półklęk,
• stanie,
• i zadania dynamiczne w tych pozycjach

Analogicznie – nie rozwiniemy dobrej równowagi w pozycji stojącej bez uprzedniego wykształcenia stabilności i kontroli w siadzie oraz leżeniu.

Zasada ta odzwierciedla fundamentalne prawo kontroli motorycznej:

Nie ma dobrej mobilności bez dobrej stabilności.

5. Monitorowanie efektów terapii

Skuteczna terapia zaburzeń posturalnych w ramach Integracji Sensorycznej wymaga systematycznego monitorowania postępów dziecka. Ocena efektów nie powinna ograniczać się wyłącznie do subiektywnej obserwacji poprawy, lecz opierać się na regularnej analizie jakości ruchu, kontroli posturalnej oraz funkcjonowania dziecka w codziennych sytuacjach.

Obserwacja jakości ruchu

Podstawowym narzędziem terapeuty jest ustrukturyzowana obserwacja. Monitorowaniu podlegają m.in.:

• postawa ciała
• symetria obciążania ciała,
• redukcja kompensacji czynnych i biernych,
• jakość reakcji równoważnych i obronnych,
• stopień współskurczu mięśniowego,
• ekonomia ruchu (mniejsza męczliwość, płynność).

Istotne jest porównywanie funkcjonowania dziecka w tych samych pozycjach i zadaniach na przestrzeni czasu.

Ocena regulacji napięcia mięśniowego

Postęp terapeutyczny można rozpoznać poprzez:

• lepszą modulację napięcia (mniejszą wiotkość lub sztywność),
• zdolność do utrzymania pozycji bez nadmiernego wysiłku,
• zmniejszenie potrzeby szerokiej bazy podporu,
• ograniczenie blokowania stawów w przeprostach.

Ważnym wskaźnikiem poprawy jest przejście od globalnego współskurczu do bardziej selektywnej stabilizacji segmentalnej.

Analiza funkcjonalna

Ocena efektów terapii powinna obejmować również funkcjonowanie dziecka poza gabinetem, w środowisku naturalnym. Należy uwzględnić:

• wydolność podczas siedzenia przy stoliku,
• jakość grafomotoryki,
• zdolność do utrzymania uwagi w pozycji siedzącej,
• udział w aktywnościach ruchowych,
• zmniejszenie liczby upadków,
• tolerancję wysiłku fizycznego.

Informacje od rodziców i nauczycieli stanowią ważne uzupełnienie obserwacji klinicznej.

Stopniowanie trudności jako wskaźnik postępu

Jednym z najważniejszych wskaźników efektywności terapii jest możliwość przechodzenia do pozycji wyższych i bardziej złożonych zadań bez pojawiania się wcześniejszych kompensacji.

Jeżeli dziecko:

• utrzymuje stabilność w leżeniu i siadzie,
• prezentuje prawidłowe reakcje równoważne,
• nie zwiększa współskurczu przy zwiększeniu trudności,

można uznać, że kontrola posturalna ulega poprawie.

Dokumentacja i powtarzalność oceny

Dla zachowania rzetelności procesu terapeutycznego wskazane jest:

• prowadzenie notatek opisowych po każdych zajęciach,
• wykonywanie okresowej (np. co 3–4 miesiące) pogłębionej oceny funkcjonalnej,
• dokumentowanie zmian w zakresie postawy i jakości ruchu,

Systematyczne monitorowanie pozwala nie tylko ocenić skuteczność terapii, lecz także modyfikować program w odpowiedzi na aktualne potrzeby dziecka.

Podsumowanie

Monitorowanie efektów terapii powinno obejmować zarówno zmiany w napięciu mięśniowym i kontroli posturalnej, jak i poprawę funkcjonowania dziecka w codziennym życiu. Celem nie jest jedynie zwiększenie siły mięśni, lecz poprawa jakości ruchu, stabilności, adaptacyjności oraz ekonomii działania.

Bibliografia:

1. Ayres, A.J. (2018). Integracja Sensoryczna a zaburzenia uczenia się, Harmonia Universalis,
2. Gurfinkel, V. S., Kots, Y. M., & Paltsev, Y. I. (1974). Postural tone of man. W: G. G. Granit (Ed.), Progress in Brain Research, Elsevier.
3. Matyja, M., & Gogola, A. (2007).
   Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym.
   Neurologia Dziecięca,
4. Opracowania własne ze szkolenia „Zaburzenia Posturalne w terapii Integracji Sensorycznej”

Metoda „ Porannego kręgu” jest niczym innym jak stymulacją polisensoryczną obejmująca takie zmysły jak : wzrok, słuch, dotyk, węch i smak.

Rodzaj bodźców , którym poddawane są dzieci zależy od pory roku.

W Przedszkolu Specjalnym „ Orzeszek” w Poznaniu, w którym pracuję, ten rodzaj stymulacji stosowany jest codziennie na początku dnia. Odbywa się ona w odpowiednim klimacie, dzieci siedzą w kręgu ( stąd nazwa –poranny krąg), w bezpiecznym dla siebie otoczeniu.

Kluczową role w tych zajęciach odgrywa terapeuta, którego postawa, ruchy, ton głosu może wpływać na dziecko wyciszająco lub pobudzająco.

Wystrój otoczenia ma także znaczenie podczas stymulacji. W jednej z Sal w „ Orzeszku” kolor ścian ( materiał) zmienia się w zależności od pory roku.

Latem jest to kolor czerwony

Jesienią- żółty

Zima – biały i niebieski

Wiosną –zielony

Wzrok dzieci stymulowany jest nie tylko poprzez kolorowe materiały na ścianach ale także poprzez odpowiednio dobrane kolorystycznie materiały do dotykania, którymi możemy także wodzić przed oczami dziecka. Elementem  zajęć jest też stymulacja wzroku w świetle nadfioletowym. Eksponujemy wtedy dzieciom odbijające światło materiały, które dodatkowo dzieci mogą dotykać i poruszać nimi tj. taśmy, gumy, zabawki. Zimą można obsypywać dzieci białym, papierowym śniegiem- bardzo przyciągającym uwagę w tym świetle .

Stymulacja w świetle nadfioletowym ta nie powinna trwać dłużej niż kilka minut.

Także zapalana , na początku zajęć świeca bądź kominek zapachowy ( w zaciemnieniu całkowitym lub częściowym- w zależności od dzieci ) , która pokazywana jest każdemu dziecku podczas przywitania jest kolejnym elementem stymulacji.

Stymulacja dotyku odbywa się poprzez masaż dłoni lub całych rąk dziecka. Wykonywany jest on na początku zajęć z wykorzystaniem oliwki ( najczęściej zapachowej- zapach jest dobrany odpowiednio do pory roku).

Siła nacisku i intensywność ruchów dobierana jest indywidualnie do dziecka przez terapeutę.

Dotyk stymulowany jest poprzez kontakt z fakturami materiałów ( papierowym śniegiem zimą, ziemią, gliną i nasionami wiosną, lodem i wodą zimą, wiatrem  jesienią, ciepłem świecy latem ).

Węch stymulujemy przez zapachowe olejki do masażu dłoni, jak i zapach wydobywający się z kominka zapachowego. Należy pamiętać aby zapach nie był zbyt intensywny, drażniący.

W Przedszkolu „ Orzeszek” używamy zapachów:

– róża- latem

-lawenda-jesienią

Mięta-zimą

Cytryna-wiosną

Słuch stymulowany jest nie tylko mową terapeuty ale i odpowiednimi instrumentami będącymi źródłem bodźców dźwiękowo-wibracyjnych.

Propozycje instrumentów to :

Latem- gong i grzechotki z piaskiem ( są delikatniejsze i lepiej tolerowane przez dzieci z nadreaktywnością słuchową)

Jesienią- dzwony rurowe ( tutaj tez warto poszukać dzwonków o delikatnym brzmieniu)

Zimą – dzwonki lub trójkąt

Wiosną – bęben

W instrumenty może uderzać sam terapeuta, jednakże warto, jeśli jest to możliwe, aby wykonywało to samo dziecko lub z pomocą terapeuty. Dźwięki można oddalać i przybliżać do dziecka , tak aby stwarzać sytuacje do szukania źródła dźwięku

Pamiętajmy tez o uprzedzaniu dzieci co za chwilę nastąpi – zwłaszcza u dzieci z nadreaktywnością słuchową i niezintegrowanym odruchem Moro.

Bodźce smakowe ( ale i zapachowe) to:

Wiosną- cytryna

Latem-konfitura wiśniowa lub różna ( niskocukrowa)

Jesienią-krem czekoladowy

Zimą –mięta

Każda porę roku charakteryzuje też inny żywioł.

Latem jest to ogień. Wykorzystujemy go podczas stymulacji zapalając świeczki, kominek zapachowy.

Jesienią jest to wiatr. Dajemy go odczuć dzieciom poprzez wiatrak puszczany bezpośrednio na skórę dziecka ( !! uwaga na dzieci z nadreaktywnością dotykową i na twarz dziecka). Ruch powietrza może wprawiać w ruch np. krepę imitując szum liści, może unosić także suche liście zebrane wcześniej z dworu.

Zimą jest to woda. Dzieci mogą być pryskane wodą. Mogą zanurzać dłonie w wodzie o zróżnicowanej temperaturze, dotykać zamarzniętej wody.

Wiosną jest to ziemia. Symbolizuje ją glina, która dzieci mogą ugnieść w dłoniach, którą możemy posmarować dzieciom skórę na rękach.

Ważnym elementem zajęć jest ciemność, która silnie działa na emocje dziecka. Dzięki niej dostrzegamy każdy element, który nią nie jest. W ciemności łatwiej jest dostrzec zapaloną świecę, dostrzec podświetloną twarz drugiego dziecka, skoncentrować się na tym co mówi i robi terapeuta

Zajęcia polisensoryczne mają ustaloną kolejność co daje dziecku poczucie bezpieczeństwa, bo wie co za chwilę nastąpi. Terapeuta powinien być czujny na komunikaty wydawane przez dziecko i dostosowywać tempo zajęć , długość i rodzaj stymulacji do indywidualnych potrzeb dzieci i ich profilu sensorycznego.

Oto przykładowa kolejność zajęć :

1.       Rozpoczęcie zajęć poprzez zapalenie kominka zapachowego

2.       Obejście z zapalonym kominkiem wszystkich dzieci , tak aby mogły poczuć ciepło i zapach świecy, skoncentrować wzrok na jej blasku

3.       Masowanie oliwką dłoni dzieci śpiewając równocześnie piosenkę na powitanie

4.       Opowiadanie o porze roku, w której obecnie jesteśmy ( krótkie, znaczące informacje)

5.       Spotkanie z żywiołem ( latem zapalanie lampionu, opowiadanie o cechach ognia, zdmuchiwanie go lub zalewanie wodą: jesienią rozwiewanie suchych liści, kierowanie wiatru na dzieci, na paski pomarańczowo żółtej krepy; zimą wkładanie rąk do wody i dotykanie lodu; wiosną rozcieramy na dłoniach dzieci glinę, przesypujemy nasiona, dotykamy do rosnącej w doniczkach trawy )

6.       Stymulacja instrumentem dobranym do pory roku

7.       Zakładanie na głowy lub ręce kolorowych materiałów o kolorystyce charakterystycznej danej porze roku ( różnorodność fakturowa)

8.       Zaciemnienie Sali ( uprzedzamy o tym dzieci)- szukanie dzieci z lampką, wypowiadanie ich imion )

9.       Zapalenie lampy nadfioletowej ( pokazywanie zabawek i przedmiotów fluorescencyjnych lub białych, rozrzucanie białych płatków papierowego śniegu zimą)

10.   Stymulacja smakowa- odpowiednio do pory roku

11.   Gaszenie lampki, pożegnanie

Artykuł opracowała

Mgr Bogna Stępień Błachowiak

Terapeuta SI, Ndt Bobath baby, neurorozwoju,

INPP, integracji bilateralnej

 na podstawie obserwacji własnych i literatury

Literatura:

1. „ Rozwój daje radość” pod redakcją J. Kielina