Istnieje wiele teoretycznych koncepcji terapii ręki i związanych z nimi praktycznymi formami ćwiczeń. Tu zostanie przedstawiona forma terapii ręki oparta o koncepcje teorii integracji sensorycznej. Jest to specyficzna forma terapii i nie obejmuje wszystkich możliwych przyczyn zaburzeń w zakresie rozwoju manualnego dziecka czy w zakresie grafomotoryki. Nie stanowi też zamkniętego zestawu ćwiczeń i nie zawiera jedynego możliwego kanonu układu ćwiczeń. Przedstawiona forma terapii może być łączona z innymi terapiami skupiającymi się na trudnościach grafomotorycznych w tym z terapią psychopedagogiczną.
Terapia ręki jest specjalistycznym zespołem ćwiczeń mających na celu rozwój, przywrócenie czy odbudowę funkcji ręki. Jest szeroko zakrojonym oddziaływaniem na różne problemy związane z utratą lub nieprawidłowym rozwojem funkcji ręki. Może dotyczyć wielu grup w tym np. osób starszych, osób po urazach ręki, osób z różnymi zespołami, ale również dzieci i starszych z uszkodzeniami mózgu w tym np. z mózgowym porażeniem dziecięcym. Bardzo często jest to część rehabilitacji tych osób i powinna być prowadzona przez fizjoterapeutów. Proponowana terapia ręki zakorzeniona w teorii integracji sensorycznej dotyczy nie tylko bezpośrednio problemów związanych z ręką, ale również problemów z postawą, napięciem mięśni czy wrażliwością sensoryczną w szczególności w obrębie dotyku, które pośrednio choć w istotny sposób mają wpływ na sprawne funkcjonowanie ręki.
My w naszym artykule skupimy się na tej części terapii ręki, która odnosi się do małych dzieci w wieku przedszkolnym i młodszo szkolnym, które mają problemy z motoryką małą i w tym obszarze z grafomotoryką, a jednocześnie nie mają zdiagnozowanych problemów neurologicznych wymagających bardziej specjalistycznego podejścia i pracy fizjoterapeuty. Chcemy omówić tylko pewną specyficzną formę terapii ręki opartą o elementy zaczerpnięte z teorii integracji sensorycznej dr J.Ayres. W tym ujęciu terapia ręki to sztuka oceny przyczyn problemów z zakresu małej motoryki kończyny górnej, a więc barku, ramienia łokcia, przedramienia, nadgarstka i dłoni oraz sztuka doboru najlepszego zestawu ćwiczeń dla indywidualnego dziecka. Terapia ta opiera się więc na diagnozie warunkującej dobór szeregu interwencji terapeutycznych opierających się o teorię integracji sensorycznej, Jej celem jest rozwój właściwych funkcji ręki, takich które nie tylko dadzą właściwą sprawność, ale przede wszystkim rozwiną zdolności grafomotoryczne przydatne w procesie edukacji tak by unikać, zapobiegać lub w ostateczności usprawniać zdolności dzieci z dysgrafią.
Główne elementy uzyskania zdolności do pełnej sprawności motorycznej ręki w tym w zakresie pisania, obejmują procesy rozwoju mechanizmów integracji sensorycznej, integracji odruchów, rozwoju stabilizacji i właściwego napięcia mięśni, właściwej postawy w szczególności reakcji równoważnych, koordynacji ruchów, planowania motorycznego jak również właściwej percepcji wzrokowej i słuchowej, pamięci i prawidłowej samooceny.
Istotną cześć zrozumienia zdolności grafomotorycznych i motoryki małej w tej koncepcji jest omówienie choćby zarysu wybranych mechanizmów rozwoju ruchowego ręki zależnych w dużym stopniu od procesów integracji sensorycznej. Czym zatem jest integracja sensoryczna? Ayres J. określała ją jako proces neurologiczny organizujący wrażenia płynące z ciała i środowiska tak by mogły być użyte do celowego działania. To bardzo syntetyczna definicja. Po latach badań oczywiście poszerzono wiedzę na ten temat i dziś definiujemy integrację sensoryczną jako proces rejestrowania, przesyłania, wzmacniania lub hamowania, rozpoznawania i łączenia danych w jeden stale zmieniający się obraz otaczającej nas rzeczywistości wykorzystywany do reakcji na płynące z otoczenia wyzwania. Integracja sensoryczna nie jest czymś, co można prześledzić i zobaczyć na ekranie monitora czułego urządzenia skanującego mózg. Jest raczej pewnym hipotetycznym modelem wielowymiarowego skomplikowanego procesu, o istnieniu którego dowiadujemy się, analizując nasze zachowanie. Badając mechanizmy integracji sensorycznej opieramy się na wskaźnikach takich jak: rozwój odruchów, koordynacja ruchu, wrażliwość sensoryczna, reakcje emocjonalne i wiele innych. Szczegółowo analizując wiele wskaźników, możemy porównywać proces integracji sensorycznej u różnych osób.
Procesy integracji sensorycznej warunkują na zasadzie sprzężenia zwrotnego rozwój ośrodkowego układu nerwowego i dalej leżą u podstaw rozwoju ruchowego dziecka w tym mechanizmów związanych z funkcjonowaniem ręki między innymi w aspekcie grafomotoryki.
Integracja wrażeń sensorycznych i ruchowych rozpoczyna się jeszcze w okresie prenatalnym, ale najbardziej widoczna jest w pierwszych miesiącach i latach życia dziecka. Reakcje ruchowe na bodźce sensoryczne stają się coraz bardziej złożone i coraz lepiej kontrolowane.Rozwój ruchowy dokonuje się w ten sam sposób, że dziecko uzyskuje najpierw kontrolę nad głową i oczami, potem tułowiem i rękami wreszcie nogami. Nowonarodzone dziecko kierowane jest głównie przez odruchy. Odruch to niezmienna, specyficzna i stereotypowa odpowiedź efektora, wywołana przez bodziec działający na receptor. Podstawą odruchu jest łuk odruchowy, a więc droga po której biegnie bodziec od receptora do efektora. Składa się z receptora, drogi aferentnej (doprowadzającej informacje wejściowe do ośrodkowego układu nerwowego), ośrodka gdzie dochodzi do przejścia pobudzenia z neuronu dośrodkowego na odśrodkowy, drogi odprowadzającej eferentnej i wreszcie narządu wykonawczego efektora. Odruchy można podzielić ze względu na mechanizm powstawania (obronne i postawy), dalej ze względu na rodzaj i miejsce działania bodźca i wreszcie na czas pojawienia się (bezwarunkowe i warunkowe).
U zdrowego noworodka urodzonego o czasie występują odruchy bezwarunkowe, które pozwalają mu podjąć samodzielne czynności życiowe, wyzwalać reakcje obronne i utrzymywać właściwą dla danego okresu rozwojowego postawę. W wypadku pozycji rąk i głowy dominującą rolę odgrywają odruchy toniczno-szyjne.
Odruchy toniczne to odruchy trwające tak długo jak działa bodziec. Receptory, poprzez pobudzanie których pojawiają się te odruchy mieszczą się w narządzie przedsionkowym, skórze, mięśniach w tym mięśniach gałek ocznych i kręgosłupie szyjnym /receptory propriocepcji/. Spośród tych odruchów wyróżniamy:
Toniczny Odruch Błędnikowy (TOB) to odruch najsilniej widoczny w 1 miesiącu życia, powinien być zintegrowany najpóźniej do końca 4 m życia. Hamuje w pozycji na brzuchu aktywność wyprostną tak że w tej pozycji zwiększa się napięcie mięśni zginaczy /dziecko nie może przyjąć badanej w klinicznej obserwacji pozycji wyprostnej na brzuchu/ ułożenie na plecach warunkuje wzrost napięcia wyprostnego /w pozycji na plecach odruch ten hamuje zgięciową aktywność przeciw grawitacji tak że dziecko nie potrafi utrzymać pozycji zgięciowej na plecach /.Integracja TOB w prawidłowym rozwoju dziecka kończy się około 4 miesiąca życia.
Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny (ATOS) odruch najsilniej widoczny między 3 a 4 miesiącem życia. Obrót głowy dziecka w bok powoduje wzrost napięcia wyprostnego /prostowników/ po stronie ciała w którą jest zwrócona twarz co przejawia się wyprostem po tej stronie kończyny i tułowia i wzrostem napięcia zgięciowego /zginaczy/ po stronie potylicznej co przejawia się ugięciem kończyn i tułowia po tej stronie.Integracja tego odruchu powinna zakończyć się między 6-8 miesiącem życia.
W wypadku dłoni mamy do czynienia jeszcze z jednym odruchem bezwarunkowym a mianowicie z odruchem chwytnym (odruch Palmara).Odruch ten pojawia się w 11 tygodniu życia prenatalnego ale szczególnie widoczny od pierwszego miesiąca po urodzeniu. Polega na zaciśnięciu dłoni przywiedzeniu kciuka w reakcji na bodziec dotykowy po stronie wewnętrznej dłoni. Integracja tego odruchu następuje stopniowo ale powinna zakończyć się między 4 a 6 miesiącem życia.
Kolejne mechanizmy rozwijający się w reakcji na bodźce sensoryczne to diady: stabilizacja – napięcie mięśni i ruch – koordynacja ruchu. Głównym czynnikiem, który ma na to wpływ jest konieczność przeciwstawiania się sile grawitacji, której dziecko musi się nauczyć. Dziecko przeciwstawiając się sile grawitacji stopniowo rozwija stabilizację centralną – stabilność linii środkowej, dzięki której będzie mogło uzyskać kontrolę nad grawitacją, nauczy się jej przeciwdziałać. Niemowlak poznając wpływ siły grawitacji uczy się przeciwstawiania jej kształtując w ten sposób stabilność linii środkowej, która może być rozumiana jako centrum poprzez które czujemy podstawę na której się opieramy. Reakcje stabilizacji linii środkowej to niewidoczne korekty postawy wokół stawów środkowych i proksymalnych. Te reakcje pozwalają utrzymać właściwą pozycję ciała nad bazą podporu. Reakcje stabilizacji linii środkowej stanowią centralną oś kontroli, która jest konieczna do wykonywania kontrolowanych ruchów. Ayres nazwała te reakcje przystosowanie posturalnym. Integrowanie stabilizacji z ruchem pozwala dziecku na funkcjonowanie w przestrzeni. Dziecko może więc sprostać wymaganiom przeciwstawiania się sile grawitacji , orientowania się w przestrzeni i poruszania się w płynny sposób w przestrzeni.
Wraz z tym procesem rozwija się umiejętność rozkładania napięcia mięśni wokół linii środkowych tułowia i kończyn. Rozwój właściwego napięcia mięśni szczególnie wokół linii środkowej ciała pozwala na utrzymywanie stabilizacji jednych części ciała by móc wykonywać ruchy innymi częściami. Początkowa zewnętrzna stabilizacja opierająca się na podporze przechodzi w wewnętrzną, poczynając od czucia linii środkowej i kontroli stawów proksymalnych. Prowadzi to do doskonalenia i różnicowania stabilizacji i ruchomości poszczególnych części ciała. Według koncepcji Ayres kontrola górnych kończyn jest oparta właśnie na posturalnej stabilności tułowia. Stabilność kończyn górnych obejmuje stabilność barków, łokci, przedramion i nadgarstków. Ta stabilizacja musi być wystarczająca zanim rozwinie się prawidłowa mobilność dłoni, a w szczególności palców. Mechanizmy stabilizacji wiążą się z rozwojem mechanizmów równowagi. Podstawowa zasada równowagi – stabilność/ruchomość odnosi się nie tylko do ciała jako całości ale również do górnych kończyn.
W odpowiedzi na siłę grawitacji dziecko od urodzenia rozwija stopniowo stabilizację osiągając coraz wyższe pozycje. W tym samym czasie jak dziecko uzyskuje coraz lepszą stabilizację rozwijają się reakcje równoważne. Stopniowo zastępowana jest kontrola zewnętrzna, związana z podporem- oparciem w kontrolę wewnętrzną związaną z równowagą. Rozwija się zdolność do prawidłowego rozkładania napięcia mięśni wokół środka ciężkości ciała w zależności od pozycji, w której się ono znajduje a więc doskonali się równowaga.
Reakcje równoważne pojawiające się w odpowiedzi na zmiany położenia głowy i ciała w stosunku do kierunku grawitacji coraz bardziej ulęgają automatyzacji dając dziecku możliwość wykonywania coraz bardziej złożonych wzorców postawy i ruchu. Swobodne i zautomatyzowane utrzymywanie równowagi pozwala na rozwój precyzji ruchu w tym w szczególności ruchów grafomotorycznych.
Podsumowując można powiedzieć, że zdolność do precyzyjnej pracy ręki i dłoni jest ukoronowaniem całego rozwoju poczynając od uczenia się przez nasz mózg coraz lepszego integrowania i przetwarzania docierających bodźców sensorycznych oraz poprzez integrację prymitywnych odruchów a kończąc na rozwoju coraz bardziej dojrzałych mechanizmów stabilizacji, rozkładu napięcia mięśni, równowagi i wreszcie precyzji ruchu. Jeśli mechanizmy przetwarzania sensorycznego przebiegają nieprawidłowo cały ten proces ulega zachwianiu i pojawiają się problemy wymagające interwencji w ramach terapii ręki.
Zaburzenia procesów integracji sensorycznej w terapii ręki
Zaburzenia integracji sensorycznej o których pisała Ayres określamy dziś zaburzeniami przetwarzania sensorycznego(sensory processing disorder SPD), są to neurofizjologicznie warunkowane zaburzenia w których sensoryczne dane wejściowe zarówno z otoczenia jak i z ciała są słabo wykrywane, modulowane i/lub niewłaściwie interpretowane co skutkuje nietypowymi reakcjami [1]. Wskaźnikami SPD są niewłaściwe lub problematyczne motoryczne, behawioralne, związane z uwagą reakcje lub adaptacyjne odpowiedzi po lub na przewidywaną stymulację sensoryczną. Dokładna przyczyna tych zaburzeń jest nieznana, ale wstępne badania wskazują na uwarunkowania genetyczne, prenatalne i/lub okołoporodowe komplikacje oraz środowiskowe.
Nie wszystkie typy zaburzeń przetwarzania sensorycznego są istotne w przedstawianej koncepcji terapii ręki. Najistotniejsze dla zrozumienia przedstawianej koncepcji terapii ręki to zaburzenia modulacji sensorycznej w aspekcie nadreaktywności/podreaktywności, poszukiwania bodźców oraz zaburzenia ruchowe o bazie sensorycznej głównie posturalne.
System nerwowy dziecka mającego zaburzenia modulacji sensorycznej ma ograniczone zdolności do regulacji i organizacji stopnia intensywności i jakości reakcji na sensoryczne bodźce w stopniowalny zorganizowany sposób. Skutkuje to problemami w rozwoju emocjonalnym i koncentracji uwagi dostosowanym do wieku dziecka.Nadreaktywność sensoryczna /nadwrażliwość sensoryczna/ to zachowanie charakteryzujące się szybkością reakcji, siłą reakcji oraz dłuższym czasem trwania niż przeciętna reakcja na bodźce sensoryczne. Nadwrażliwość sensoryczna może dotyczyć jednego systemu sensorycznego /obronność dotykowa/ lub wielu systemów sensorycznych. Podreaktywość sensoryczna /podwrażliwość sensoryczna/ to zachowanie, które charakteryzuje się ignorowaniem lub brakiem reakcji na docierające ze środowiska bodźce sensoryczne /wydaje się jakby nie rejestrowali docierających do nich bodźców/. Wreszcie poszukiwanie /wrażeń sensorycznych/ charakteryzuje się niezwykłą tęsknotą i poszukiwaniem określonych wrażeń o dużej intensywności, często dotyczy wrażeń pochodzących z ruchu i propriocepcji.
W typie zaburzeń ruchowych o bazie sensorycznej wyróżniamy jak już zaznaczono między innymi zaburzenia posturalne. Zaburzenia posturalne przejawiają się trudnościami z właściwą stabilizacją ciała podczas spoczynku lub ruchu w reakcji na wymagania środowiska lub wynikające z zadanych działań. Wiążą się ze słabą równowagą, nieprawidłowym napięciem mięśniowym, nieadekwatną kontrolą ruchu i niewłaściwą kokontrakcją mięśni. Właściwa kontrola posturalna stanowi stabilną bazę dla subtelnego, dokładnego, precyzyjnego ruchu głowy, oczu, języka i kończyn. Rozwój kontroli posturalnej zależy od integracji bodźców wejściowych z narządu przedsionkowego, proprioreceptorów dotyku i wzroku. Prawidłowa kontrola posturalna zapewnia możliwość właściwego przeciwstawiania się grawitacji podczas wielu aktywności ruchowych. Zaburzenia w zakresie kontroli posturalnej ograniczają prawidłową postawę podczas siedzenia czy stania oraz skutkują nieprawidłowościami w zakresie ruchu przeciw grawitacji. Dzieci z tym typem zaburzeń nie potrafią automatycznie dostosowywać postawy do wykonywanego zadania.
Diagnoza zaburzeń o bazie sensorycznej w terapii ręki
Terapeuci integracji sensorycznej posiadają całą baterię narzędzi do diagnozy, a więc rozpoznania typu zaburzeń integracji sensorycznej. W procesie diagnozy poprzez obserwację zachowania typowana jest właściwa grupa dzieci którą zakwalifikujemy do omawianego modelu terapii ręki. W zakresie zaburzeń modulacji sensorycznej nie kwalifikuje się dzieci z nadreaktywnością (nadwrażliwością) przedsionkową i nadreaktywnością (nadwrażliwością) proprioceptywną, gdyż proponowane ćwiczenia nie będą skuteczne dla tej grupy.
Natomiast można klasyfikować dzieci z nadreaktywnością (nadwrażliwością) dotykową, dzieci z podreaktywnością (podwrażliwością) czy poszukiwaniem dotykowym, dzieci z podreaktywnością (podwrażliwością) i poszukiwaniem przedsionkowym oraz dzieci z podreaktywnością i poszukiwaniem proprioceptywnym.
Jeśli chodzi o zaburzenia posturalne to w procesie diagnozy poza obserwacją dziecka i informacjami o zachowaniu dziecka pozyskanymi od rodziców będzie przeprowadzenie szeregu prób klinicznych które są opisane w podręczniku do klinicznej obserwacji (Przyrowski Z. (2008). Kliniczna obserwacja.Empis.Warszawa).
Czynniki zewnętrzne związane z zaburzeniami grafomotoryki
Poza zaburzeniami badanymi w procesie diagnozy i wymagającymi długotrwałego procesy terapii istotne są czynniki, na które należy zwrócić uwagę i je skorygować na samym początku terapii. Pierwszym czynnikiem wpływającym na jakość pisania wymagającym szybkiej korekty jest chwyt ołówka czy innego przyboru pisarskiego. W prawidłowym chwycie – ołówek powinien być trzymany przez dziecko między palcem wskazującym, a kciukiem i opierać się na palcu środkowym.
Ołówek trzymany w odległości około 2 do 2,5 cm od jego czubka. Ta odległość chwytu od czubka ołówka jest wbrew pozorom bardzo istotna, ponieważ jeśli dziecko trzyma ołówek zbyt nisko wówczas długopis brudzi palce dziecka i w konsekwencji kartkę na której pisze. Kciuk zasłania pole widzenia i dziecko nie widzi tego jak pisze i w jakim kierunku, zaczyna więc pochylać głowę by widzieć co pisze to skutkuje dezorganizacją postawy i nieprawidłowym rozkładem napięcia mięśni. Nieprawidłowa postawa i nieprawidłowy rozkład napięcia mięśni przy zbyt niskim utrzymywaniu ołówka skutkuje również pokładaniem głowy na drugim ręku lub podpieraniem ją drugą ręką. Trudno jest utrzymać głowę w tej dość niewygodnej pozycji wymuszanej zbyt niskim chwytem. Ta nieprawidłowa postawa wymuszana nieprawidłowym zbyt niskim chwytem prowokuje dezorganizację reakcji równoważnych i dalej szybsze zmęczenie i w konsekwencji gorsze pismo. Aby szybko skorygować nieprawidłowy chwyt należy zastosować właściwą nakładkę na ołówek.
Prawidłowy chwyt ołówka.
Kolejnym czynnikiem wymagającym natychmiastowej korekty jest nieprawidłowa postawa. Właściwa postawa podczas pisania wymaga dostosowania wysokości krzesła do wzrostu dziecka tak by jego stopy opierały się o podłogę. Utrzymanie stóp na podłożu wpływa na lepsze utrzymanie równowagi i stabilności całego tułowia co umożliwia prawidłową mobilność ręki. Kolejnym elementem jest odpowiednia wysokość stolika, przy którym siedzi dziecko tak by jego przedramiona obu rąk opierały się na stole. Zbyt wysoki stolik powoduje nadmiernym uniesieniem barków dziecka co wpływa na dezorganizację właściwego napięcia mięśni w obrębie ręki i zwiększa męczliwość.
Prawidłowa pozycja siedząca dziecka
Proces terapii
Założeniem całego programu terapii w koncepcji integracji sensorycznej jest przyjęcie iż przyczyną problemów z postawą i właściwym rozkładem napięcia mięśni u niektórych dzieci jest nieprawidłowe przetwarzanie-integrowanie bodźców sensorycznych zwłaszcza przedsionkowych, proprioceptywnych i dotykowych. Jak wskazywaliśmy do proponowanej formy terapii kwalifikujemy dzieci, u których obserwujemy podreaktywność-poszukiwanie bodźców przedsionkowych i proprioceptywnych. Taki typ zaburzeń integracji sensorycznej wymaga dość silnego bodźcowania układu nerwowego impulsami przedsionkowymi i proprioceptywnymi co będzie aktywowało ośrodki integracji sensorycznej na wszystkich poziomach układu nerwowego, a zwłaszcza na poziomie pnia mózgu. Takie działanie będzie sprzyjało normalizacji zaburzonego procesu integracji sensorycznej co da podstawy do dalszych ćwiczeń korygujących postawę i wszystkie czynniki z nią związane, a leżące u podstaw rozwoju prawidłowych zdolności grafomotorycznych.
Aktywności przedsionkowo-proprioceptywne
Ponieważ proprioreceptory reagują wspólnie z stymulacją przedsionkową i dotykową dlatego też należy pobudzać te systemy wspólnie. Podczas terapii należy dostarczać dziecku sposobności do ruchu, który będzie stymulował wszystkie receptory układu przedsionkowego. Pozwólmy dziecku na dostarczanie sobie stymulacji przez taki okres czasu jaki jest dla niego najlepszy, dopóki nie pojawią się jakiekolwiek przeciwwskazania. Pamiętajmy jednak, że mogą się one pojawiać z pewnym opóźnieniem. Pobudzenie systemu przedsionkowego dokonuje się przez gwałtowny szybki ruch: liniowy – horyzontalny i wertykalny oraz ruch rotacyjny jednocześnie zmiany kierunku ruchu również silnie pobudzają ośrodki integracji bodźców przedsionkowych i proprioceptywnych. Podczas stymulacji przedsionkowej dobrze jest aktywizować równocześnie receptory proprioceptywne pamiętając iż poprawiają one przetwarzanie bodźców przedsionkowych. Podreaktywność przedsionkowa i proprioceptywna wymaga w terapii dostarczania dużej ilości zróżnicowanych bodźców przedsionkowych i proprioceptywnych stąd należy pamiętać o zmianie ćwiczeń. Aktywacja propriocepcji wymaga aktywacji receptorów w mięśniach, stawach i ścięgnach. Dostarczając bodźcowania należy pamiętać, że aktywna stymulacja jest lepsza i lepiej organizująca funkcjonowanie układu nerwowego niż stymulacja pasywna. Tak więc dążymy do tego by dziecko jak najczęściej samo wykonywało wszystkie ćwiczenia.
Jednocześnie zalecamy by poza terapią dziecko w domu miało okazję do jazdy na rowerze, hulajnodze, mogło pobiegać, zjeżdżać na zjeżdżalni, skakało, zeskakiwało z czegoś (oczywiście w bezpieczny sposób) itp.
Aktywności dotykowe
Nadwrażliwość dotykowa‒ jest zaburzeniem powodującym wzmożoną reakcję na dotyk, skutkującą poczuciem fizycznego dyskomfortu, bólu i stresu oraz pragnieniem ucieczki z sytuacji, w której doświadczamy określonych rodzajów stymulacji dotykowej. Dzieci, z tym zaburzeniem dążą do coraz intensywniejszej ochrony przed nadmiarem niechcianych bodźców dotykowych, reagują obronnie na bodźce, które przeciętna osoba uznaje za niezagrażające lub obojętne. Będąc przeciążone nadmiarem bodźców próbują chronić siebie przez unikanie bodźca lub źródeł bodźca dlatego by unikać takich reakcji w początkowym okresie terapii unikamy bodźców dotykowych na które dziecko reaguje obronnie. Ponieważ obserwuje się iż najczęściej nadwrażliwość dotykowa w obrębie czucia powierzchniowego współwystępuje z poszukiwaniem bodźców czucia głębokiego i propriocepcji to terapia powinna w początkowym okresie głównie skupiać się na dostarczaniu właśnie tych bodźców. W dalszej części terapii terapeuta rozwija paletę bodźców dotykowych również w obrębie czucia powierzchniowego dążąc do rozwoju aspektu różnicującego systemu dotykowego.
Podwrażliwość dotykowa przejawia się zwykle brakiem reakcji na podawane bodźce dotykowe, szczególnie w obrębie czucia powierzchniowego, ale również czucia głębokiego. Podczas coraz większej liczby takich bodźców dziecko zwykle zaczyna coraz lepiej współpracować, pojawia się bardziej ukierunkowana na podawane bodźce uwaga i zainteresowanie nimi. Z podwrażliwością dotykową może być powiązane poszukiwanie sensoryczne. Czy mamy do czynienia z podwrażliwością czy z poszukiwaniem zależy najprawdopodobniej od temperamentu dziecka i zdolności do reagowania biernego lub czynnego na bodźce sensoryczne.
Poszukiwanie bodźców dotykowych przejawia się nadmiernym zainteresowaniem podawanymi bodźcami, chęcią nadmiernego przedłużania danej aktywności, oczekiwaniem nowych bodźców i coraz silniejszych doznań. Często poszukiwacze sami inicjują aktywności związane z doznawaniem określonych bodźców dotykowych. Jeśli mówimy o podwrażliwości dotykowej lub poszukiwaniu bodźców dotykowych, należy wyraźnie różnicować takie reakcje w obrębie czucia powierzchniowego (delikatny dotyk, muśnięcie) i czucia głębokiego (dotyk z naciskiem, propriocepcja).Ćwiczenia w wypadku tej grupy dzieci powinny obfitować w różnorodność doznań zarówno w obrębie czucia powierzchniowego jak i czucia głębokiego i propriocepcji.
Poprawa dystrybucji napięcia mięśni antygrawitacyjnych i integracja tonicznego odruchu błędnikowego
Poprawa dystrybucji napięcia mięśni antygrawitacyjnych i integracja tonicznego odruchu błędnikowego następuje poprzez rozwój zdolności do przeciwstawiania się grawitacji w pozycji wyprostnej i zgięciowej oraz umiejętności łączenia tych funkcji w rotacji i naprzemiennych ruchach wymagających wyprostu i zgięcia. By osiągnąć te cele, stosujemy ćwiczenia bogate w doświadczenia bodźcujące receptory narządu przedsionkowego wzmocnione o doznania proprioceptywne. Podczas terapii stosowany jest ruch wymagający przeciwstawiania się (w tym przeciwstawiania się sile grawitacji). Ćwiczenia są stopniowalne i wymagają coraz lepszej zdolności do utrzymania antygrawitacyjnej pozycji wyprostnej i pozycji zgięciowej, czego podstawą jest bardziej prawidłowa integracja wejściowych bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych. Stopniuje się również złożoność ruchu i siłę, z jaką dziecko ma stawiać opór. Kiedy poprawia się integracja bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych, rozwija się zdolność do utrzymania właściwego zgięcia i wyprostu oraz rotacji w obrębie tułowia i kończyn. Poprawa tych mechanizmów jest jednocześnie pierwszym sygnałem coraz lepszej integracji bodźców wejściowych z receptorów narządu przedsionkowego i propriocepcji.
Rozwój niezależnych ruchów oczu od ruchu głowy
Do rozwoju właściwych ruchów oczu (szczególnie niezależnych ruchów oczu od ruchów głowy) niezbędne jest prawidłowe opracowywanie impulsów przedsionkowych, ale nie tylko. Im większa kokontrakcja mięśni, szczególnie mięśni szyi, tak by dobra była stabilizacja głowy, gdy ruch ciała podlega przyspieszeniu lub spowolnieniu, tym lepsza współpraca mięśni oczu. W terapii poprzez normalizację mechanizmów posturalnych pnia mózgu wpływamy na mechanizmy korowe kontroli oczu. Najistotniejszym rodzajem ruchów oczu, od rozwoju których rozpoczynamy terapię, są ruchy kompensacyjne. Od około czwartego miesiąca życia dziecko rozwija zdolność do niezależnych ruchów oczu od ruchu głowy, tak by w konsekwencji mogło śledzić poruszający się obiekt samymi oczami. Stosuje się ćwiczenia hamujące toniczną aktywność odruchową i izolujące ruchy oczu od ruchu głowy.
Tak jak w każdym z omawianych mechanizmów, tu również zalecana jest sekwencja ćwiczeń. Najpierw stosuje się ćwiczenia rozwijające zdolność do izolacji ruchów oczu od ruchu głowy, np. poprzez wodzenie wzrokiem za ruchomym przedmiotem z jednoczesną stabilizacją głowy. Następnie rozwija się uwagę wzrokową, stosując ćwiczenia, w których dziecko z własnej inicjatywy utrzymuje fiksację wzrokową przez określony czas na:
- ruchomym obiekcie, wówczas gdy dziecko jest w bezruchu,
- stałym obiekcie ‒ gdy dziecko jest w ruchu,
- wreszcie na ruchomym obiekcie, gdy dziecko jest również w ruchu.
Ostatnim etapem jest rozwoju płynnych ruchów śledzących.
Rozwój reakcji równoważnych poprzez stymulację przedsionkowo-proprioceptywną.
Poprawa w zakresie reakcji równoważnych dokonuje się poprzez zróżnicowaną stymulację receptorów narządu przedsionkowego. Skuteczność rozwoju tego mechanizmu zależy od siły bodźcowania receptorów oraz od różnorodności pozycji w których następuje bodźcowanie. Dlatego używając nawet niewielu pomocy ale programując ćwiczenia w różnym ułożeniu głowy w stosunku do kierunku grawitacji ziemskiej możemy znacząco wpływać na poprawę mechanizmów równoważnych , które są zasadniczym elementem właściwej postawy podczas wykonywania różnych czynności w tym pisania czy rysowania. Ćwiczenia rozwijające reakcje równoważne będą miały również wpływ na prawidłową stabilizację tułowia a dalej obręczy barkowej , ramienia, przedramienia i wreszcie dłoni.
Podczas wszystkich etapów tej formy terapii następuje również systematyczny rozwój prawidłowej koordynacji wzrokowo-ruchowej i percepcji wzrokowej co oczywiście jest jednym z elementów terapii psychopedagogicznej związanej z terapią reki ale to oczywiście temat na inny artykuł.
[1] Miller L.J., Anzalone M.E., Lane S.J., Cermak S.A.,Osten E.T. (2007). Concept Evolution in Sensory Integration: A Proposed Nosology for Diagnosis. The American Journal of Occupational Therapy, Vol. 6.Nr 12. Str.135-140.
