W gabinetach terapeutycznych, poradniach i szkołach często spotykamy dzieci, którym trudno jest przez dłuższy czas utrzymać prawidłową pozycję przy stoliku. Dziecko zsuwa się z krzesła, opiera brzuch o blat, podpiera głowę ręką albo zaplata nogi o krzesło. Często się poprawia, wierci, zmienia pozycję. Z boku może wyglądać tak, jakby nie chciało siedzieć spokojnie albo nie potrafiło skupić się na zadaniu. Tymczasem przyczyna może leżeć zupełnie gdzie indziej.
Podobne trudności możemy zauważyć podczas aktywności ruchowych. Dziecko może poruszać się dość sztywno, mieć problem z równowagą, niepewnie czuć się podczas odrywania stóp od podłoża czy mieć trudność z wykonaniem ruchu, który wymaga dobrej kontroli całego ciała.
Jednym z elementów, które warto w takiej sytuacji sprawdzić, jest dojrzałość neuromotoryczna dziecka, w tym obecność niewyhamowanych odruchów pierwotnych. Jednym z nich jest toniczny odruch błędnikowy – TOB (ang. TLR, Tonic Labyrinthine Reflex).
Czym jest toniczny odruch błędnikowy?
W ujęciu INPP odruchy pierwotne są automatycznymi reakcjami ruchowymi obecnymi na bardzo wczesnym etapie rozwoju. Są potrzebne w życiu płodowym, podczas porodu oraz w pierwszych miesiącach życia. Wraz z dojrzewaniem układu nerwowego ich wpływ na ruch powinien stopniowo maleć, a coraz większą rolę zaczynają odgrywać bardziej dojrzałe reakcje posturalne, nastawcze i równoważne.
Jeżeli odruch pozostaje aktywny poza okresem, w którym powinien dominować, może wpływać na sposób, w jaki dziecko organizuje napięcie mięśniowe i kontroluje ciało.
W przypadku TOB istotne znaczenie ma położenie głowy względem grawitacji. Informacja o jej położeniu jest odbierana między innymi przez układ przedsionkowy znajdujący się w uchu wewnętrznym. Zmiana pozycji głowy może wpływać na rozkład napięcia mięśniowego w całym ciele.
TOB opisuje się w dwóch kierunkach – zgięciowym i wyprostnym.
W TOB zgięciowym pochylenie głowy do przodu sprzyja zwiększeniu wzorca zgięciowego. Ciało ma większą tendencję do zaokrąglania się, barki kierują się do przodu, a kończyny do zgięcia.
W TOB wyprostnym odchylenie głowy do tyłu nasila wzorzec wyprostny. Zwiększa się napięcie prostowników, a ciało może reagować większym usztywnieniem.
U małego niemowlęcia takie reakcje są elementem prawidłowego rozwoju. Capute i współpracownicy opisywali obecność reakcji błędnikowej u większości badanych niemowląt w drugim tygodniu życia. Z czasem reakcja ta powinna jednak przestać w tak dużym stopniu wpływać na napięcie całego ciała.
Jak niewyhamowany TOB może wyglądać na co dzień?
Dziecko nie przychodzi do gabinetu z informacją: „mam niewyhamowany TOB”. Przychodzi z konkretnymi trudnościami. Rodzic mówi, że dziecko szybko męczy się przy stoliku, ciągle się podpiera, nie lubi niektórych zabaw ruchowych albo ma słabą równowagę. Dopiero badanie pozwala sprawdzić, czy jednym z elementów tego obrazu może być niedojrzałość neuromotoryczna.
Przy większym wpływie wzorca zgięciowego dziecku może być trudno utrzymać wyprostowaną pozycję przeciwko sile grawitacji. Może się garbić, podpierać głowę, opierać tułów o blat czy szybko męczyć podczas siedzenia. Często widzimy również trudność w aktywnym utrzymaniu pozycji wyprostnej na brzuchu.
Przy większym wpływie wzorca wyprostnego ciało może natomiast pracować bardziej sztywno. Dziecku trudniej jest swobodnie zginać ciało, wykonywać płynne ruchy czy oddzielić pracę poszczególnych części ciała. Zamiast ruchu dobrze kontrolowanego pojawia się ruch bardziej globalny – całym ciałem.
Nie oznacza to oczywiście, że każde dziecko, które się garbi albo jest sztywne, ma niewyhamowany TOB. Podobny obraz może mieć wiele przyczyn, dlatego pojedynczy objaw nigdy nie powinien być podstawą do rozpoznania.
TOB, równowaga i koordynacja
Związek między aktywnością odruchów pierwotnych a sprawnością motoryczną był przedmiotem kilku badań.
Gieysztor, Choińska i Paprocka-Borowicz wykazały u zdrowych dzieci w wieku przedszkolnym zależność między stopniem aktywności odruchów pierwotnych a wynikami prób motorycznych. Podobne zależności opisywali później Pecuch i współpracownicy. Im większa była aktywność badanych odruchów, tym częściej pojawiały się słabsze wyniki w zakresie sprawności ruchowej.
W praktyce warto więc zwrócić uwagę na dziecko, które ma trudności ze staniem na jednej nodze, chodzeniem po wąskiej powierzchni, skakaniem, łapaniem piłki czy wykonywaniem ruchów wymagających dobrej kontroli posturalnej.
Trzeba jednak podkreślić, że badania te pokazują zależność, a nie prosty związek przyczynowy. Nie możemy na ich podstawie powiedzieć, że niewyhamowany TOB jest przyczyną każdej trudności z równowagą czy koordynacją.
Dlaczego przy stoliku robi się tak trudno?
To jeden z bardziej praktycznych aspektów TOB.
Podczas pisania, przepisywania czy pracy z książką dziecko wielokrotnie zmienia pozycję głowy. Patrzy na tablicę, następnie na zeszyt, ponownie podnosi głowę i za chwilę znowu kieruje wzrok w dół.
Jeżeli zmiana położenia głowy nadal nadmiernie wpływa na napięcie całego ciała, utrzymanie stabilnej pozycji siedzącej może wymagać znacznie więcej wysiłku.
Dziecko zaczyna więc szukać stabilizacji. Oplata nogami krzesło, mocno opiera stopy, przysuwa brzuch do blatu, podpiera głowę albo praktycznie kładzie się na stoliku. Nie zawsze jest to kwestia nawyku czy niechęci do prawidłowego siedzenia. Czasami w ten sposób dziecko po prostu ułatwia sobie utrzymanie pozycji.
Jeżeli dużo energii zużywa na samo siedzenie, mniej zostaje jej na pisanie, kontrolowanie ręki i skupienie się na zadaniu. Z czasem może pojawiać się męczliwość, pogorszenie jakości pisma, zmiana chwytu narzędzia pisarskiego czy potrzeba częstego zmieniania pozycji.
Dlatego obserwując dziecko przy stoliku, warto patrzeć nie tylko na to, czy siedzi prawidłowo, ale również na to, dlaczego cały czas próbuje tę pozycję zmienić.
TOB a mowa – gdzie jest związek?
To temat, do którego warto podejść ostrożnie. Mowa nie zależy od jednego odruchu, podobnie jak wada wymowy nie może być rozpatrywana wyłącznie jako konsekwencja niewyhamowanego TOB.
Wiemy jednak, że praca aparatu artykulacyjnego nie odbywa się w oderwaniu od reszty ciała. Ułożenie głowy, żuchwy, obręczy barkowej i tułowia tworzy warunki, w których język i pozostałe struktury orofacjalne wykonują precyzyjne ruchy potrzebne podczas mówienia.
W logopedii mówi się w tym kontekście o pozaorofacjalnych warunkach czynnościowych.
Czarnecka badała zależności pomiędzy obecnością niewyhamowanych odruchów ATOS, STOS i TOB a realizacją fonemów spółgłoskowych u dzieci w wieku 5–7 lat. W badanej grupie stwierdzono współwystępowanie niewyhamowanych odruchów z określonymi trudnościami artykulacyjnymi.
W literaturze opisywane są również zależności między obecnością odruchów pierwotnych a trudnościami dotyczącymi rozwoju mowy. Krzeszewska i Mikołajewska zwracają jednak uwagę, że jest to obszar wymagający dalszych badań.
Dlatego obecności niewyhamowanego TOB nie należy traktować jako bezpośredniej przyczyny wady wymowy. Może być natomiast jednym z elementów szerszego obrazu niedojrzałości neuromotorycznej dziecka i wpływać na warunki posturalne potrzebne do precyzyjnej pracy aparatu mowy.
Jeżeli dziecko ma trudności artykulacyjne, a jednocześnie widzimy wyraźne problemy z kontrolą głowy, napięciem posturalnym, równowagą czy stabilizacją tułowia, warto spojrzeć na nie szerzej niż tylko przez pryzmat pracy języka.
Jak sprawdzić TOB?
Warto odróżnić ocenę pozycji antygrawitacyjnych stosowaną podczas diagnozy integracji sensorycznej od badania odruchu pierwotnego.
Utrzymanie pozycji zgięciowej na plecach czy wyprostnej na brzuchu dostarcza informacji między innymi o kontroli posturalnej dziecka i jego zdolności do pracy przeciwko sile grawitacji. Słaby wynik w takiej próbie nie oznacza jednak automatycznie niewyhamowanego TOB.
Do oceny samego odruchu służą odpowiednie próby neuromotoryczne. W badaniu INPP obserwuje się reakcję ciała podczas kontrolowanej zmiany położenia głowy. Terapeuta zwraca uwagę między innymi na wychylenia ciała, zmiany napięcia, ruchy kompensacyjne oraz zdolność dziecka do utrzymania równowagi.
Wynik zawsze powinien być analizowany razem z pozostałymi próbami oraz obrazem funkcjonowania dziecka. Sam TOB nie wyjaśnia całego jego funkcjonowania.
Co możemy zrobić?
Jeżeli badanie wskazuje na niedojrzałość neuromotoryczną, sposób postępowania powinien wynikać z rzeczywistych trudności dziecka, a nie wyłącznie z dodatniego wyniku jednej próby.
W programie INPP stosuje się indywidualnie dobrane sekwencje ruchowe wykonywane regularnie w domu. Ćwiczenia bazują na wzorcach charakterystycznych dla wcześniejszych etapów rozwoju i mają wspierać dojrzewanie kontroli neuromotorycznej.
Jeżeli dziecko ma również trudności w zakresie przetwarzania sensorycznego, równowagi, kontroli posturalnej czy praksji, pomocna może być odpowiednio prowadzona terapia integracji sensorycznej. Jej celem nie jest jednak „wyhamowanie TOB na huśtawce”, ale praca nad konkretnymi obszarami funkcjonowania dziecka.
Znaczenie mają również proste zmiany w codziennym otoczeniu. Dziecko powinno mieć stabilne krzesło i możliwość pełnego oparcia stóp. Jeżeli podczas pisania mocno pochyla głowę i całe ciało nad kartką, można rozważyć zastosowanie skośnego pulpitu. Warto też pozwalać na krótkie przerwy ruchowe zamiast oczekiwać utrzymania jednej pozycji przez długi czas.
Najważniejsze jest jednak spojrzenie na dziecko całościowo. Niewyhamowany TOB może być jednym z elementów niedojrzałości neuromotorycznej, ale nie powinien stać się wyjaśnieniem każdej trudności z postawą, równowagą, koncentracją czy mową.
Bibliografia:
- Bilbilaj S., Gjipali A., Shkurti F., Measuring Primitive Reflexes in Children with Learning Disorders, Eur J Multidiscip Stud, 2017; 2(5): 176–189.
- Capute A.J., Shapiro B.K., Accardo P.J. i wsp., Motor functions: associated primitive reflex profiles, Dev Med Child Neurol, 1982; 24(6): 662–669.
- Czarnecka P., Pozaorofacjalne warunki czynnościowe zaburzeń realizacji fonemów spółgłoskowych – na przykładzie przetrwałych ATOS, STOS i TOB, Logopaedica Lodziensia, 2024; 10: 69–85.
- Gieysztor E.Z., Choińska A.M., Paprocka-Borowicz M., Persistence of primitive reflexes and associated motor problems in healthy preschool children, Arch Med Sci, 2018; 14(1): 167–173.
- Goddard Blythe S., Niedojrzałość neuromotoryczna dzieci i dorosłych. Testy przesiewowe INPP, Warszawa: PWN, 2015.
- Krzeszewska P., Mikołajewska E., Stan badań nad współwystępowaniem przetrwałych odruchów pierwotnych oraz zaburzeń rozwoju mowy u dzieci, Nowa Logopedia, 2018; 9: 41–52.
- Pecuch A., Gieysztor E.Z., Telenga M., Wolańska E., Kowal M., Paprocka-Borowicz M., Primitive Reflex Activity in Relation to the Sensory Profile in Healthy Preschool Children, Int J Environ Res Public Health, 2020; 17(21): 8210.
- Pecuch A., Gieysztor E.Z., Wolańska E., Telenga M., Paprocka-Borowicz M., Primitive Reflex Activity in Relation to Motor Skills in Healthy Preschool Children, Brain Sci, 2021; 11(7): 967.
- Zafeiriou D.I., Primitive reflexes and postural reactions in the neurodevelopmental examination, Pediatr Neurol, 2004; 31(1): 1–8.
