Jakie zagrożenia rozwojowe mogą spotkać wcześniaka? Część II

Zaburzenia samoregulacji (regulacji)

Ośrodkowy układ nerwowy do prawidłowego rozwoju wymaga spełnienia dwóch podstawowych warunków. Pierwszym z nich jest właściwy dopływ bodźców zmysłowych.  Rozwój zmysłów rozpoczyna się bardzo wcześnie. System przedsionkowy zaczyna swoją pracę już w około 9-11 tygodnia ciąży. System dotykowy (skóra) i układ nerwowy powstają z ektodermy, więc zmysł dotyku funkcjonuje od początku życia człowieka. Trzecim prymarnym zmysłem jest propriocepcja, czyli wrażenia odbierane z mięśni, stawów i ścięgien. Swoistym treningiem tych trzech zmysłów jest naturalny poród.

Drugim czynnikiem dojrzewania układu nerwowego są właściwe warunki rozwoju emocjonalnego, w tym przede wszystkim właściwa opieka matki i budowanie więzi, następnie prawidłowe interakcje z otoczeniem (początkowo najbliższym, stopniowo dalszym) oraz adekwatne reagowanie otoczenia na potrzeby dziecka.

Rozwój układu nerwowego następuje stopniowo. Dziecko rodzi się z szeregiem odruchów, które regulują jego obecność w środowisku pozapłodowym i umożliwiają względną adaptację do, odmiennych niż dotychczas, warunków życia. Odruchy te związane są z dominacją niższych pięter ośrodkowego układu nerwowego (rdzenia kręgowego, pnia mózgu i jąder podkorowych). Pod wpływem doświadczeń zmysłowych w tym także ruchowych, które wpływają na dojrzewanie kory mózgowej, odruchy bezwarunkowe ustępują celowej i kierowanej przez dziecko, aktywności. Dzięki temu następuje doskonalenie umiejętności ruchowych (w tym schematu ciała) i percepcyjnych, co warunkuje adekwatne reagowanie na wymogi otoczenia. Stopniowe ustępowanie aktywności odruchowej powoduje, że dziecko może coraz częściej swobodnie i dowolnie eksplorować otoczenie, a zatem zdobywać coraz to nowe doświadczenia, które z kolei będą wpływać na poszerzanie się repertuaru reakcji adaptacyjnych. To łącznie będzie wpływało na prawidłowy rozwój psychoruchowy.

Jednym z wielu zagrożeń związanych z wczesnym okresem życia dziecka są zaburzenia samoregulacji (zaburzenia regulacji, zaburzenia modulacji sensorycznej). Zostały one ujęte w Klasyfikacji zaburzeń niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0-3 R¹. Zaburzenia regulacji znajdują się w obszarze nieprawidłowej modulacji stanów behawioralnych. Modulacja to proces polegający na hamowaniu lub wzmacnianiu aktywności neuronalnej tak, aby była ona spójna z pozostałymi funkcjami układu nerwowego. Dzieci z zaburzeniami modulacji mają poważne problemy w codziennym funkcjonowaniu. Ich reakcje mogą być albo bardzo silnie wyrażone lub wręcz nieobecne na stosunkowo silne bodźce.

Zaburzenia regulacji dotyczą trudności dziecka w regulowaniu własnych emocji i zachowań oraz funkcji motorycznych, w odpowiedzi na stymulację sensoryczną, którą są doznania dotykowe, wzrokowe, słuchowe, węchowe oraz odczucie ruchu i świadomość własnego ciała w przestrzeni. Trudności te wpływają na codzienne funkcjonowanie oraz ogólny rozwój dziecka i ujawniają się w różnych kontekstach sytuacyjnych.

Przeciętne niemowlę stopniowo rozwija mechanizmy regulacji tak, aby utrzymać właściwą równowagę psychiczną. Właściwie funkcjonujące procesy modulacji pozwalają prawidłowo rejestrować i przetwarzać bodźce zmysłowe, a następnie prawidłowo reagować na wyzwania życia codziennego. Wraz z wiekiem zdolność do samoregulacji wzrasta. U wielu wcześniaków możemy obserwować problemy w procesach regulacji. Dzieci te mają kłopoty w ocenie intensywności bodźca, często uruchamiają nieadekwatne reakcje i zachowania, które z kolei wpływają na całość ich funkcjonowania.  Płaczliwość, drażliwość, kłopoty ze snem, z jedzeniem, nadmierna wrażliwość na dotyk czy zapach to tylko wybrane objawy zaburzeń regulacji.

Każde niemowlę w różnych okresach swojego życia wymaga specyficznych rytuałów związanych z codziennym funkcjonowaniem. Są one jednak stosunkowo płynne i w miarę dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego wycofują się. W przypadku wcześniaków może zdarzyć się tak, że potrzeba tych specyficznych rytuałów jest szczególnie silna. Nakłada to na rodziców konieczność stosowania różnych „zabiegów”, ponieważ niemowlęta te, np. zasypiają tylko w jednej pozycji czy przyjmują pokarm tylko w czasie noszenia na rękach. Z perspektywy terapeuty integracji sensorycznej, dzieci wymagają szczególnie przyjaznych sensorycznie warunków funkcjonowania.

Wcześniak staje przed wyzwaniem polegającym na konieczności  poznawania i adaptowania się do nowego otoczenia. Z uwagi na niedojrzałość układu nerwowego jego aktywność może ulegać dezorganizacji. Jak pokazują badania, zdolność dziecka do regulowania własnych stanów emocjonalno-behawioralnych znacząco wpływa na późniejsze funkcjonowanie (S. Cohen i in., 1986; A. J. Spitlle i in., 2009). Manifestuje się to między innymi kłopotami ze spaniem, jedzeniem, organizowaniem sobie zabawy czy ogólnym zachowaniem. Stąd tak ważne staje się tzw. „sensoryczne zgranie się z dzieckiem”, czyli stworzenie mu na tyle komfortowych warunków, aby mógł zarówno rozwijać się fizycznie i rozszerzać swoje reakcje adaptacyjne.

Zaburzenia samoregulacji manifestują się trudnościami dziecka w regulowaniu emocji i zachowań (w tym motorycznych) w odpowiedzi na stymulację sensoryczną, którą należy rozumieć jako doznania dotykowe, wzrokowe, słuchowe, węchowe oraz odczucie ruchu i świadomość własnego ciała w przestrzeni. Każde dziecko inaczej reaguje na bodźce z otoczenia, ale są takie dzieci, które mają wyraźny problem w regulowaniu swoich relacji ze światem. Nieprawidłowe wzorce regulacyjne wpływają na całość funkcjonowania dziecka i ujawniają się w różnych kontekstach sytuacyjnych. Zakłócają rozwój społeczny, emocjonalny, zdolności ruchowe (reakcje posturalne, napięcie mięśniowe, planowanie motoryczne), reakcje behawioralne (drażliwość, płaczliwość, problemy z uwagą) i ograniczają uczestnictwo w zróżnicowanej aktywności.

Właściwe zdiagnozowanie dziecięcych preferencji sensorycznych jest niezwykle ważnym elementem działań wspomagających rozwój, zwłaszcza rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie. Jeśli otoczenie dostarcza dziecku bodźców nieprzyjemnych, proces uczenia się jest ograniczony lub/i przebiega nieprawidłowo. Dziecko stosuje strategie unikania, wycofywania się z aktywności, a tym samym zmniejsza swoje możliwości rozwojowe.

W obszarze zaburzeń modulacji L. Miller wymienia nadwrażliwość (wysoką rekatywność), podwrażliwość (niską reaktywność) oraz poszukiwanie sensoryczne. U małych dzieci dwa pierwsze zaburzenia t.j. nadwrazliwość i podwrażliwość dotyczą bodźćów wszystkich modalności (Tabela 1).

Tabela 1. Zestawienie zachowań występujących w zaburzeniach modulacji. Źródło: L. Miller, B. Hanft, S. Lane (2000). Sensory integration theory and practice: Observable behaviors: sensory integration dysfunction. American Journal Therapy Association. Volume 23, No 3

Dysfunkcje sensoryczne (zaburzenia samoregulacji, zaburzenia integracji sensorycznej) istotnie wpływają  na rozwój ruchowy, rozwój mowy, rozwój funkcji poznawczych, w konsekwencji utrudniając przebieg procesu uczenia się (L. Miller, 2006). Z tego powodu tak ważne staje się wczesne rozpoznanie preferencji sensorycznych dziecka i zbudowanie, przyjaznego sensorycznie otoczenia.

Trudności samoregulacyjne wzbudzają niepokój, ale także zaskoczenie i często nierozumienie ze strony rodziców. Typowe aktywności z dzieckiem takie jak kołysanie, przytulanie, pokazywanie zabawek, wywołują gwałtowne i zaskakujące reakcje. Niektórzy rodzice potrafią intuicyjnie odczytywać specyficzne potrzeby dziecka i dostroić się do nich poprzez określone aktywności, rutynę (strukturalizację) dnia, dobór zabawek, ubranek, modyfikację otoczenia. Jednakże spora część rodziców wymaga fachowej pomocy                           w zrozumieniu istoty zaburzeń samoregulacji i konieczności czasowej modyfikacji środowiska rozwojowego fizycznego, jak i społecznego. Istotne jest, aby rodzice zrozumieli, że nietypowe reakcje dziecka są przejawem jego indywidualności sensorycznej i należy je uwzględnić w codziennym życiu.

Postawa zrozumienia potrzeb dziecka jest szczególnie ważna w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie, których niedojrzałość do pozamacicznych warunków sensorycznych jest wysoka.

Podsumowanie

Diagnozowanie i prognozowanie rozwoju małych dzieci, zwłaszcza tych z grupy ryzyka, pozostaje kwestią bardzo trudną. Warto pamiętać, że tylko wieloprofilowa diagnoza (z udziałem wielu specjalistów) daje najbardziej pełny obraz rozwoju dziecka uwzględniający zarówno słabe, jak i mocne strony oraz pozwala na programowanie właściwych działań terapeutycznych (naprawczych). Dlatego tak ważna jest współpraca zespołu medycznego pracującego z dzieckiem i włączania do tego zespołu specjalistów spoza medycyny – neurologopedy, psychologa, pedagoga specjalnego i terapeuty integracji sensorycznej. Nie wiemy jak wiele wcześniaków będzie miało problemy rozwojowe. Bagatelizowanie pewnych dyskretnych objawów może powodować ich utrwalanie się w przyszłości. Zgodnie z zasadą „lepiej zapobiegać niż leczyć”, zaniepokojeni rozwojem swojego dziecka rodzice powinni skorzystać z pomocy różnych specjalistów, w tym także z pomocy terapeuty integracji sensorycznej.

1. Klasyfikacja DC: 0-3 R jest zestawieniem wszystkich (jak dotychczas) zagrożeń rozwojowych, które mogą pojawić się we wczesnym okresie życia dziecka tzn. od urodzenia do 3 roku życia. Jedną z kategorii nieprawidłowości rozwojowych uwzględnioną w tej klasyfikacji są zaburzenia samoregulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych (self-regulation disorders).

Zobacz część pierwszą artykułu